måndag 19 december 2011

Barfotaterapeuter gör ingen succé

Med rehabiliteringsgarantin har regeringen den vällovliga ambitionen att öka tillgängligheten till kognitiv beteendeterapi (KBT) vid lätt till måttlig ångest och depression, tillstånd som obehandlade bidrar till sänkt arbetsförmåga och står för en stor del av sjukfrånvaron. Karolinska institutets utvärdering av satsningen under de första två åren ger dock skäl till oro över att behandlingen inte ger de positiva effekter på arbetsförmåga som regeringen hoppas på.

KI:s utredning visar, att patienter som behandlats med KBT för lätt till måttlig ångest, depression eller stress, hade en genomsnittligt högre sjukfrånvaro under hela uppföljningstiden än patienter i en jämförbar referensgrupp som inte behandlats med KBT. Dessutom fick en ansenlig andel av KBT-patienterna sjukfrånvaro först under behandlingens gång och som i vissa fall kvarstod vid behandlingens slut. 

Det är resultat som man inte har skäl att vänta sig, eftersom nyttan av KBT vid dessa tillstånd är mycket väl dokumenterad. Förutsatt, naturligtvis, att behandlingen utförs på föreskrivet sätt av en tillräckligt kvalificerad terapeut. Och där har vi nog den springande punkten.

KI:s utvärdering har inte undersökt om terapeuternas kompetens kan vara en faktor av betydelse för resultatet. Sådant bör man i allmänhet ha koll på vid effektvärdering, men i det här fallet kan man tycka att det också fanns särskilda skäl därtill. Socialstyrelsen tittade nämligen på kompetensnivån hos KBT-behandlare inom ramen för rehabiliteringsgarantin under 2009 och resultatet var alarmerande:
  • endast 44 % av behandlarna var legitimerade psykologer eller legitimerade psykoterapeuter fullt utbildade i KBT, medan
  • 34 % var andra yrkeskategorier med endast orienterande grundutbildning i KBT, och
  • 22 % var andra yrkeskategorier med i bästa fall en 5-veckors introduktionskurs i KBT
Inte mycket talar för att förhållandena har förbättrats nämnvärt under 2010. Det innebär sannolikt, att mindre än hälften av patienterna inom rehabiliteringsgarantin har haft lyckan att behandlas av formellt kompetenta terapeuter, och att så många som var femte har haft oturen att hamna hos terapeuter vars kompetens i KBT inte varit värd namnet. Vore det förvånande om detta också skulle vara skäl till att många patienter hoppat av behandlingen redan efter några gånger, att över hälften av behandlingsserierna har omfattat färre än 9 behandlingstillfällen, och att den förväntade effekten i allt för många fall har uteblivit, och i vissa fall till och med blivit den motsatta?

Om nu rehabiliteringsgarantin med hänvisning till detta "är en flopp", som SvD påstår, vem är då den skyldige? Regeringen är ansvarig såtillvida, att man föll undan för kraven från Sveriges kommuner och landsting (SKL) att även tillåta medverkan av okvalificerade behandlare för att SKL skulle underteckna avtalet om rehabiliteringsgarantin. Flera av Sveriges främsta experter på KBT, däribland professor Lars-Göran Öst och professor Gerhard Andersson vid Stockholms respektive Uppsala universitet, liksom Psykologförbundet, varnade då för att detta skulle kunna få allvarliga konsekvenser för utfallet. De tycks nu ha fått rätt, och det med råge.

Men vem hade kunnat ana att sjukvården, här i huvudsak primärvården, till största delen skulle komma att använda de av regeringen anslagna medlen för "kompetensutveckling" av kreti och pleti bland redan anställda. Att så har varit fallet framgår med önskvärd tydlighet inte bara av Socialstyrelsens och KI:s uppföljningar och utvärderingar, utan också av SKL:s fortlöpande rapportering och de enskilda landstingens redogörelser. Det har visserligen skapat ett uppsving för utbildningsföretag inom området, men för den stora grupp av patienter som har skickats till terapeuter med ringa eller ingen förmåga att vara till nytta, trots kompetensutveckling på miljardnivå, har utfallet uppenbarligen inte varit lika vinstgivande.

Det är svårt att tro att vårdgivare, offentliga eller privata, skulle komma undan med något så undermåligt som detta inom något annat område av hälso- och sjukvården. Eller ens komma på tanken. Hur troligt är det, på en skala från 0-10, att någon skulle remitteras till en psykolog för undersökning och behandling av bröstcancer eller prostatacancer? Ja men, om vi slänger in en 5-veckors introduktionskurs i onkologi då?