torsdag 22 december 2011

Både begriplig och lovvärd satsning på KBT

Regeringens satsning på enbart kognitiv beteendeterapi (KBT) vid psykisk ohälsa är obegriplig, skriver företrädare för en annan, just nu inte lika gynnad, psykoterapeutisk riktning på SvD Brännpunkt. Jag förstår att det kan framstå så för dessa företrädare för psykodynamisk terapi, en inriktning för vilken pengakranen har stått öppen i decennier utan något som helst krav på dokumenterad nytta som motprestation. Och någon sådan dokumentation finns inte heller, vid någon av de psykiska störningarna, av vad jag kan läsa ut av två auktoritativa forskningsöversikter (1, 2).

För KBT däremot är nyttan väldokumenterad vid ett flertal psykiska ohälsotillstånd. Det gäller inte minst vid ångest och lätt till medelsvår depression, där KBT sedan förra året är den typ av behandling, vid sidan av läkemedel, som Socialstyrelsen därför i första hand rekommenderar i sina nationella riktlinjer för hälso- och sjukvården.

Tyvärr har sjukvården, på grund av långdragen kompetensbrist, svårt att erbjuda KBT i den utsträckning som är önskvärd. Socialstyrelsens granskning av den psykiatriska öppenvården som genomfördes i slutet av 2009 visade, att i genomsnitt endast 27 procent av patienter med ångest- eller depressionsdiagnos erhåller KBT, med stor variation mellan landstingen (se figur nedan). Och då är inte primärvården inräknad, där andelen gissningsvis är ännu mycket mindre.

(Socialstyrelsen 2010-6-6, s. 56)
Mot den bakgrunden är det inte bara högst begripligt utan också mycket lovvärt att regeringen nu gör vad den kan för att åstadkomma en förändring. Att sjukvården sedan tycks förslösa en stor del av de inom rehabiliteringsgarantin anslagna medlen på annat än regelrätt KBT är verkligen beklagligt. Men är det verkligen regeringen som vi skall lasta för det?     

1. Chambless DL, Ollendick TH. Empirically supported psychological interventions: controversies and evidence. Annual Review of Psychology. 2001;52:685-716.
2. Nathan PE, Gorman JM. A guide to treatments that work. Third ed. New York: Oxford University Press; 2007.

måndag 19 december 2011

Barfotaterapeuter gör ingen succé

Med rehabiliteringsgarantin har regeringen den vällovliga ambitionen att öka tillgängligheten till kognitiv beteendeterapi (KBT) vid lätt till måttlig ångest och depression, tillstånd som obehandlade bidrar till sänkt arbetsförmåga och står för en stor del av sjukfrånvaron. Karolinska institutets utvärdering av satsningen under de första två åren ger dock skäl till oro över att behandlingen inte ger de positiva effekter på arbetsförmåga som regeringen hoppas på.

KI:s utredning visar, att patienter som behandlats med KBT för lätt till måttlig ångest, depression eller stress, hade en genomsnittligt högre sjukfrånvaro under hela uppföljningstiden än patienter i en jämförbar referensgrupp som inte behandlats med KBT. Dessutom fick en ansenlig andel av KBT-patienterna sjukfrånvaro först under behandlingens gång och som i vissa fall kvarstod vid behandlingens slut. 

Det är resultat som man inte har skäl att vänta sig, eftersom nyttan av KBT vid dessa tillstånd är mycket väl dokumenterad. Förutsatt, naturligtvis, att behandlingen utförs på föreskrivet sätt av en tillräckligt kvalificerad terapeut. Och där har vi nog den springande punkten.

KI:s utvärdering har inte undersökt om terapeuternas kompetens kan vara en faktor av betydelse för resultatet. Sådant bör man i allmänhet ha koll på vid effektvärdering, men i det här fallet kan man tycka att det också fanns särskilda skäl därtill. Socialstyrelsen tittade nämligen på kompetensnivån hos KBT-behandlare inom ramen för rehabiliteringsgarantin under 2009 och resultatet var alarmerande:
  • endast 44 % av behandlarna var legitimerade psykologer eller legitimerade psykoterapeuter fullt utbildade i KBT, medan
  • 34 % var andra yrkeskategorier med endast orienterande grundutbildning i KBT, och
  • 22 % var andra yrkeskategorier med i bästa fall en 5-veckors introduktionskurs i KBT
Inte mycket talar för att förhållandena har förbättrats nämnvärt under 2010. Det innebär sannolikt, att mindre än hälften av patienterna inom rehabiliteringsgarantin har haft lyckan att behandlas av formellt kompetenta terapeuter, och att så många som var femte har haft oturen att hamna hos terapeuter vars kompetens i KBT inte varit värd namnet. Vore det förvånande om detta också skulle vara skäl till att många patienter hoppat av behandlingen redan efter några gånger, att över hälften av behandlingsserierna har omfattat färre än 9 behandlingstillfällen, och att den förväntade effekten i allt för många fall har uteblivit, och i vissa fall till och med blivit den motsatta?

Om nu rehabiliteringsgarantin med hänvisning till detta "är en flopp", som SvD påstår, vem är då den skyldige? Regeringen är ansvarig såtillvida, att man föll undan för kraven från Sveriges kommuner och landsting (SKL) att även tillåta medverkan av okvalificerade behandlare för att SKL skulle underteckna avtalet om rehabiliteringsgarantin. Flera av Sveriges främsta experter på KBT, däribland professor Lars-Göran Öst och professor Gerhard Andersson vid Stockholms respektive Uppsala universitet, liksom Psykologförbundet, varnade då för att detta skulle kunna få allvarliga konsekvenser för utfallet. De tycks nu ha fått rätt, och det med råge.

Men vem hade kunnat ana att sjukvården, här i huvudsak primärvården, till största delen skulle komma att använda de av regeringen anslagna medlen för "kompetensutveckling" av kreti och pleti bland redan anställda. Att så har varit fallet framgår med önskvärd tydlighet inte bara av Socialstyrelsens och KI:s uppföljningar och utvärderingar, utan också av SKL:s fortlöpande rapportering och de enskilda landstingens redogörelser. Det har visserligen skapat ett uppsving för utbildningsföretag inom området, men för den stora grupp av patienter som har skickats till terapeuter med ringa eller ingen förmåga att vara till nytta, trots kompetensutveckling på miljardnivå, har utfallet uppenbarligen inte varit lika vinstgivande.

Det är svårt att tro att vårdgivare, offentliga eller privata, skulle komma undan med något så undermåligt som detta inom något annat område av hälso- och sjukvården. Eller ens komma på tanken. Hur troligt är det, på en skala från 0-10, att någon skulle remitteras till en psykolog för undersökning och behandling av bröstcancer eller prostatacancer? Ja men, om vi slänger in en 5-veckors introduktionskurs i onkologi då?

tisdag 13 december 2011

Schizofreni - heterogen och svårprognostiserad sjukdom

När schizofreni nu debatteras flitigt i samband med Anders Behring Breivik kan man kanske få intrycket att schizofreni är en lättdiagnostiserad sjukdom som antingen är på det ena eller på det andra tydliga sättet. Så är det inte alls. Schizofreni är i själva verket en sjukdom vars konstellation av symptom varierar högst påtagligt från individ till individ. Hörselhallucinationer, vanföreställningar och störningar i tankeförlopp är visserligen mycket vanliga symptom vid schizofreni, men en rad andra förekommer också. Inget av de förekommande symptomen är heller så typiskt (patognomont) att det kan tas till intäkt för en säker diagnos. 

Sjukdomen har dessutom ett heterogent förlopp och utfallet är anmärkningsvärt svårt att prognostisera. Som tumregel gäller dock, att en plötslig och hastig debut, med framträdande affektiva eller paranoida inslag, utan tidigare psykiska störningar och en god social anpassning innan debuten, är förhållanden som talar för en god prognos. Om däremot debuten kommer smygande, vid unga år, med påtagliga inslag av känslomässig avflackning, kognitiva störningar, energi- och initiativlöshet, mot bakgrund av bristfällig social anpassning, är prognosen i allmänhet sämre. Ändå kan man aldrig från början veta hur utfallet faktiskt blir på sikt.

Långtidsuppföljning av personer med schizofreni upp till 15 år tyder på, att ungefär 25 procent tillfrisknar helt inom de första åren efter debuten utan att återinsjukna, att 15 procent fortsatt bär en latent psykos men är symptomfria vid kontinuerlig läkemedelsbehandling, och att resterande 60 procent hamnar i ett kroniskt sjukdomstillstånd, med återkommande psykotiska skov och kvarstående symptom och psykiska funktionsnedsättningar även lång tid efter sjukdomens debut (1). Det hör till saken att dessa procentsatser delvis är beroende av hur behandlingen har sett ut; att utfallet blir bättre om behandlingen är bättre, är väl inte direkt oväntat. I dag finns välgrundade förhoppningar om att utsikterna för särskilt den senaste gruppen kan förbättras genom optimerad medicinering och utökade och mer effektiva rehabiliteringsinsatser.

Man beräknar att omkring 50 000 personer i Sverige för närvarande har diagnosen schizofreni. De allra flesta av dessa har behov av kontinuerlig psykiatrisk vård och behandling, och en mycket stor grupp har dessutom behov av såväl försörjningsstöd som sociala insatser, såsom boende- och sysselsättningsstöd. För väldigt många gäller behoven livet ut och det säger sig själv att insatsernas kvalitet och flexibilitet då är helt avgörande för dessa människors livskvalitet. Efter mer än 30 år som psykolog inom psykiatrin, varav många år med ansvar för uppföljning och utvärdering av vårdens innehåll och resultat, vet jag också av egen erfarenhet, att väldigt mycket tyvärr återstår att göra både vad gäller sjukvårdande behandling och sociala insatser.

1. an der Heiden W, Häfner H. The epidemiology of onset and course of schizoprenia. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience. 2000;250:292-303.

lördag 10 december 2011

Vanföreställningar och politiska övertygelser

När den rättspsykiatriska bedömningen av Anders Behring Breivik mynnar ut i att han lider av schizofrena vanföreställningar, tycks man ”bortse från att politisk extremism ofta bygger på just vanföreställningar”, skriver Mustafa Can i Svenska Dagbladet och förväxlar därmed på ett olyckligt sätt den psykiatriska innebörden av ”vanföreställning” med den vardagliga innebörden. Det är han dessvärre inte ensam om i den debatt om Breiviks psykiska hälsa som uppstått efter att den rättspsykiatriska bedömningen av Breivik har blivit offentlig.

Vanföreställningar i vardaglig mening är helt enkelt felaktiga föreställningar som, trots att de omfattas av många människor, är tämligen motståndskraftiga mot förnuftsargument. Och att politisk, liksom religiös, extremism i olika tappningar kan vila på vanföreställningar i den meningen kan nog alla hitta exempel på.

En vanföreställning i psykiatrisk mening är däremot inte bara en felaktig utan till och med en orimlig föreställning, som inte kan korrigeras på logisk väg, och som personen vidhåller trots att allt och alla talar däremot. Så här definieras ”vanföreställning” i de diagnostiska kriterier som används i dagens psykiatri (1, s. 291):
En felaktig övertygelse som baseras på felaktiga slutsatser rörande den yttre verkligheten, och som bestämt vidhålles, i trots av vad snart sagt alla andra människor skulle hävda, och trots att det föreligger okontroversiella och uppenbara bevis på att övertygelsen är felaktig. Övertygelsen är inte sådan att den vanligen accepteras av andra medlemmar av individens kulturella eller subkulturella gemenskap (t ex det är inte någon religiös trosföreställning). 
Följaktligen kan inte en politisk övertygelse, lika lite som en religiös trosföreställning, vara en vanföreställning i psykiatrisk mening, eftersom en politisk övertygelse är något som man delar med många andra och som accepteras och erkänns av andra inom den kulturella gemenskapen som just en politisk övertygelse (men som naturligtvis inte alla inom gemenskapen för den delen behöver dela). Detta gäller kanske i ännu högre grad för en politisk ideologi (såsom liberalism, kommunism), med dess mer grundläggande samhällsåskådning och vidhängande värderingar och handlingsnormer, omkring vilken en än bredare koncensus vanligen råder än runt en enskild politisk övertygelse eller inriktning.

Vad gäller Breivik torde varken hans politiska övertygelser, eller den politiska ideologi som dessa kan tänkas bottna i, följaktligen vara det som de rättspsykiatriska bedömarna har tagit fasta på, om de nu anser att hans tänkande domineras av schizofrena vanföreställningar. Det vore, som många redan påpekat, minst sagt förskräckande om politiska övertygelser och ideologier överhuvudtaget skulle vara föremål för psykiatriska bedömningar i ett demokratiskt land som Norge. Och så är det, av allt att döma, inte heller i det här fallet.

Det hindrar inte att hans politiska övertygelser ändå med nödvändighet diskuteras i det rättspsykiatriska underlaget, eftersom Breiviks politiska åsikter uppenbarligen ingick som komponenter i hans system av vanföreställningar (förutsatt att den psykiatriska bedömningen är korrekt) och utgjorde en del av bevekelsegrunden för dåden. Sådant är inte ovanligt i rättspsykiatriska sammanhang. Vanföreställningar i psykiatrisk mening har faktiskt ofta en mer eller mindre tydlig politisk anknytning Men i sådana fall är det den egna självcentrerade och självpåtagna rollen i sammanhanget som ger vanföreställningarna dess psykotiska valör och inte de politiska komponenterna i sig, hur än extrema eller osympatiska dessa än kan te sig. Ett berömt fall kan tjäna som exempel på hur det kan te sig (2).

John Nash (f. 1928), matematiskt geni och framgångsrik forskare vid Princeton och senare vid MIT, drabbades i början av 1958 av fullt utvecklad paranoid schizofreni (med nutidens diagnostiska terminologi). En dag gick han fram till några kolleger på arbetet och med New York Times i handen pekade han på en artikel på första sidan. Här, menade han, kommunicerade makter från yttre rymden eller möjligen främmande regeringar med honom i krypterad form genom tidningen. Meddelandet var endast avsett för honom, och kunde också bara uppfattas av honom, och rörde hans avgörande roll för världens fortsatta öde.

Det visade sig senare, att Nash ansåg sig vara ledare för en kommitté som hade till uppgift att forma en världsomspännande regering. Han motarbetades dock av kommunistiska makter, menade han, och tyckte sig se hur campus vid MIT, och snart hela Boston, befolkades alltmer av män med röda slipsar, det vill säga kryptokommunister, som bevakade och hotade honom och hans uppdrag. Han skrev brev till samtliga ambassader i Washington, D.C., för att informera om den blivande världsregeringen och att han inom kort skulle vända sig direkt till statscheferna i ett tal.

Under 1958 blev Nash alltmer indragen i sina vanföreställningar och ägnade natt efter natt åt att rita obegripliga kartor och diagram på väggarna i sin bostad och att skriva brev till utländska ambassader, FN, påven och till och med FBI för att informera om sig själv, ”the prince of peace”, och den stora rörelse för världsfred som han var ledare för.

På våren 1959 blev Nashs situation fullständigt omöjlig, både privat och på arbetet, och han gick då slutligen med på psykiatrisk behandling. Den akuta psykosen och dess vanföreställningar klingade så småningom av men Nash förde därefter mest ett skugglikt och ensamt liv under flera decennier. Runt 1990 ägde en märkbar förbättring rum och 1994 tilldelades John Nash Sveriges Riksbanks pris i ekonomisk vetenskap till Alfred Nobels minne för sina insatser inom spelteori.

Vi kan i Nashs fall se hur hans grandiosa vanföreställningar om sig själv och de sammanhang han tycker sig ingå i, har anknytningar till politiska frågor och uppfattningar som var högst aktuella vid den tiden: McCartyismens antikommunistiska misstänksamhet, det kalla kriget, internationella fredssträvanden under FN:s ledning, och så vidare.

Paralleller till Breivik och politiska rörelser och uppfattningar i vår tid kan ju tyckas uppenbara: invandrings- och flyktingpolitiska stridigheter, USA:s och allierades krig mot terrorism, kulturellt och religiöst färgade konflikter, för att nämna några. Inte i någon av dessa sammanhang har Breivik den minsta roll, lika lite som John Nash hade det på sin tid. Att John Nash faktiskt var övertygad om motsatsen, och att Breivik möjligen också kan vara det, är skrämmande: så övertygande kan en psykotisk vanföreställning vara för den som är i dess grepp att den inte låter sig rubbas, även om ett helt folk tycks ställa sig i vägen.

1. American Psychiatric Association. MINI-D IV. Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV. Stockholm: Pilgrim Press; 1995.
2. Nasar S. A beautiful mind. New York: Simon & Schuster; 1998.

onsdag 7 december 2011

Det är en viss metod i galenskapen


En person med schizofreni kan inte under flera år vara så ”skärpt och målmedveten i sin systematiska inriktning” som Anders Behring Breivik uppenbarligen har varit i planläggningen och genomförandet av terrordåden i Norge, anser psykiatriprofessor Johan Cullberg i Dagens Nyheter. ”Den förmågan är i sig tillräcklig för att underkänna schizofrenidiagnosen”, skriver han, med anledning av att Breivik anses lida av paranoid schizofreni. Cullberg ger här och i artikeln för övrigt en, tycks det mig, mer endimensionell och stereotyp bild av schizofrenisjukdomen än vad han annars brukar göra, och det finns en hel del rättspsykiatrisk kunskap som talar emot Cullbergs uppfattning.

Det är inte vanligt, men heller inte helt sällsynt, att personer med schizofreni begår våldsbrott, särskilt om sjukdomstillståndet är obehandlat. Studier av samband mellan schizofreni och mord från en rad länder visar sammantaget, att personer med schizofreni utgör mellan 5 och 18 procent (i genomsnitt 9 procent) av dem som döms för mord (1). En färsk studie från Australien (2) som bekräftar dessa siffror ger vid handen, att schizofreni bland dem som begått mord är 13 gånger vanligare än i normalbefolkningen, och nära 12 gånger vanligare om man samtidigt också väger in drogmissbruk.

Motiven till sådana dåd finner man oftast i de vanföreställningar som är karaktäristiska för schizofreni i allmänhet, och för paranoid schizofreni i synnerhet. Men trots sin sjukdom har dessa förövare i många fall visat sig vara kapabla att i förväg göra upp en plan, att förse sig med vad som behövs för att utföra planen, och har kunnat invänta rätt ögonblick och rätt plats samt därefter kunnat undanröja spår, för att under en tid undgå rättvisan.

Vanföreställningar av schizofren art är ofta sådana som Cullberg ger exempel på i sin artikel, ”att man är utsatt för strålning från ufo:n, hypnos från grannhuset, för komplott av CIA eller styrs via tv-hallåornas blinkningar och handrörelser”, det vill säga vanföreställningar om att man kontrolleras utifrån. Men som motiv till våldsbrott är två andra typer av vanföreställningar mer vanliga: dels förföljelseidéer, det vill säga att man själv eller någon närstående, attackeras, trakasseras, luras, förföljs eller motarbetas, och dels erotomana, och med dessa besläktade, grandiosa vanföreställningar om sin egen betydelse med avseende på sådant som makt, kunskaper, identitet eller speciella förhållanden till gudar eller kända personer. Om den norska rättspsykiatriska bedömningen av Breivik är korrekt, så är det väl snarast den senaste typen av vanföreställningar som karakteriserar hans paranoida schizofreni, att döma av vad som kommit fram i medierna om hans bevekelsegrund till sina dåd. Vid paranoid schizofreni är vanföreställningarna ofta systematiserade till hela trossystem, som i väldigt hög grad styr personens hela liv, inte olikt det som tycks ha varit fallit med Breivik (underlaget för den rättspsykiatriska bedömningen finns sammanfattade här).

Ett exempel på erotomana och grandiosa vanföreställningar av schizofren art hittar vi hos den för mordförsöket på president Ronald Reagan 1981 uppmärksammade personen John Hinckley (f. 1955). Hinckley blev erotiskt besatt av skådespelerskan Jodie Foster efter att ha sett henne i rollen som prostituerad tonåring i filmen Taxi Driver, där den psykiskt sjuke huvudpersonen, spelad av Robert de Niro, planerar ett attentat på en presidentkandidat. Hinckley gjorde sedan allt för att komma i kontakt med henne och bosatte sig i närheten av henne allt eftersom hon flyttade runt i USA. När Foster skrev in sig på Yale, följde också Hinckley efter och skrev in sig själv på universitet. Han skrev dikter och meddelanden till Foster men lyckades inte fånga hennes uppmärksamhet. Flera av Hinckleys planer på hur han skulle kunna göra intryck på Foster, såsom att kapa ett flygplan eller ta livet av sig själv i hennes närvaro, förkastades innan han bestämde sig för att mörda en president, med Lee Harvey Oswald som förebild. För en tid förföljde han den sittande Jimmy Carter från stat till stat men blev innan han hann göra något gripen och åtalad för vapeninnehav. När Ronald Reagan tillträdde tog Hinckley sikte på honom och lyckas angripa honom i Washington DC den 30 mars 1981. Strax innan dådet skrev Hinckley följande till Jodie Foster:

Over the past seven months I've left you dozens of poems, letters and love messages in the faint hope that you could develop an interest in me. Although we talked on the phone a couple of times I never had the nerve to simply approach you and introduce myself. [...] the reason I'm going ahead with this attempt now is because I cannot wait any longer to impress you.

 Vid rättegången 1982, där Hinckley stod åtalad för 13 brott, frikändes han med hänvisning till psykisk sjukdom (not guilty by reason of insanity) – diagnosen var schizofreni – och överlämnades till psykiatrisk slutenvård, från vilken han ännu inte är utskriven. Trots det var hans dåd planerat i förväg och på sådant sätt att det inte tyder på några exekutiva funktionsnedsättningar. Han hade också fullt klart för sig att dådet var mot lagen och gjorde allt för att dölja båda sitt vapen och sina intentioner intill det avgörande ögonblicket. Att han skulle bli ökänd för sitt dåd stod naturligtvis också klart för honom; det var ju i själva verket poängen. Detta var världshistoriens största kärleksgåva, skrev han kort efter domen, och det sägs att han var mycket upprörd över att Jodie Foster inte uppskattade gåvan.

1. Torrey EF. Stigma and violence: Isn't it time to connect the dots? Schizophrenia Bulletin. 2011;37:892-6.
2. Bennett DJ, Ogloff JRP, Mullen PE, Thomas SDM, Wallace C, Short T. Schizophrenia disorders, substance abuse and prior offending in a sequential series of 435 homicides. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2011;124:226-33.