torsdag 22 december 2011

Både begriplig och lovvärd satsning på KBT

Regeringens satsning på enbart kognitiv beteendeterapi (KBT) vid psykisk ohälsa är obegriplig, skriver företrädare för en annan, just nu inte lika gynnad, psykoterapeutisk riktning på SvD Brännpunkt. Jag förstår att det kan framstå så för dessa företrädare för psykodynamisk terapi, en inriktning för vilken pengakranen har stått öppen i decennier utan något som helst krav på dokumenterad nytta som motprestation. Och någon sådan dokumentation finns inte heller, vid någon av de psykiska störningarna, av vad jag kan läsa ut av två auktoritativa forskningsöversikter (1, 2).

För KBT däremot är nyttan väldokumenterad vid ett flertal psykiska ohälsotillstånd. Det gäller inte minst vid ångest och lätt till medelsvår depression, där KBT sedan förra året är den typ av behandling, vid sidan av läkemedel, som Socialstyrelsen därför i första hand rekommenderar i sina nationella riktlinjer för hälso- och sjukvården.

Tyvärr har sjukvården, på grund av långdragen kompetensbrist, svårt att erbjuda KBT i den utsträckning som är önskvärd. Socialstyrelsens granskning av den psykiatriska öppenvården som genomfördes i slutet av 2009 visade, att i genomsnitt endast 27 procent av patienter med ångest- eller depressionsdiagnos erhåller KBT, med stor variation mellan landstingen (se figur nedan). Och då är inte primärvården inräknad, där andelen gissningsvis är ännu mycket mindre.

(Socialstyrelsen 2010-6-6, s. 56)
Mot den bakgrunden är det inte bara högst begripligt utan också mycket lovvärt att regeringen nu gör vad den kan för att åstadkomma en förändring. Att sjukvården sedan tycks förslösa en stor del av de inom rehabiliteringsgarantin anslagna medlen på annat än regelrätt KBT är verkligen beklagligt. Men är det verkligen regeringen som vi skall lasta för det?     

1. Chambless DL, Ollendick TH. Empirically supported psychological interventions: controversies and evidence. Annual Review of Psychology. 2001;52:685-716.
2. Nathan PE, Gorman JM. A guide to treatments that work. Third ed. New York: Oxford University Press; 2007.

måndag 19 december 2011

Barfotaterapeuter gör ingen succé

Med rehabiliteringsgarantin har regeringen den vällovliga ambitionen att öka tillgängligheten till kognitiv beteendeterapi (KBT) vid lätt till måttlig ångest och depression, tillstånd som obehandlade bidrar till sänkt arbetsförmåga och står för en stor del av sjukfrånvaron. Karolinska institutets utvärdering av satsningen under de första två åren ger dock skäl till oro över att behandlingen inte ger de positiva effekter på arbetsförmåga som regeringen hoppas på.

KI:s utredning visar, att patienter som behandlats med KBT för lätt till måttlig ångest, depression eller stress, hade en genomsnittligt högre sjukfrånvaro under hela uppföljningstiden än patienter i en jämförbar referensgrupp som inte behandlats med KBT. Dessutom fick en ansenlig andel av KBT-patienterna sjukfrånvaro först under behandlingens gång och som i vissa fall kvarstod vid behandlingens slut. 

Det är resultat som man inte har skäl att vänta sig, eftersom nyttan av KBT vid dessa tillstånd är mycket väl dokumenterad. Förutsatt, naturligtvis, att behandlingen utförs på föreskrivet sätt av en tillräckligt kvalificerad terapeut. Och där har vi nog den springande punkten.

KI:s utvärdering har inte undersökt om terapeuternas kompetens kan vara en faktor av betydelse för resultatet. Sådant bör man i allmänhet ha koll på vid effektvärdering, men i det här fallet kan man tycka att det också fanns särskilda skäl därtill. Socialstyrelsen tittade nämligen på kompetensnivån hos KBT-behandlare inom ramen för rehabiliteringsgarantin under 2009 och resultatet var alarmerande:
  • endast 44 % av behandlarna var legitimerade psykologer eller legitimerade psykoterapeuter fullt utbildade i KBT, medan
  • 34 % var andra yrkeskategorier med endast orienterande grundutbildning i KBT, och
  • 22 % var andra yrkeskategorier med i bästa fall en 5-veckors introduktionskurs i KBT
Inte mycket talar för att förhållandena har förbättrats nämnvärt under 2010. Det innebär sannolikt, att mindre än hälften av patienterna inom rehabiliteringsgarantin har haft lyckan att behandlas av formellt kompetenta terapeuter, och att så många som var femte har haft oturen att hamna hos terapeuter vars kompetens i KBT inte varit värd namnet. Vore det förvånande om detta också skulle vara skäl till att många patienter hoppat av behandlingen redan efter några gånger, att över hälften av behandlingsserierna har omfattat färre än 9 behandlingstillfällen, och att den förväntade effekten i allt för många fall har uteblivit, och i vissa fall till och med blivit den motsatta?

Om nu rehabiliteringsgarantin med hänvisning till detta "är en flopp", som SvD påstår, vem är då den skyldige? Regeringen är ansvarig såtillvida, att man föll undan för kraven från Sveriges kommuner och landsting (SKL) att även tillåta medverkan av okvalificerade behandlare för att SKL skulle underteckna avtalet om rehabiliteringsgarantin. Flera av Sveriges främsta experter på KBT, däribland professor Lars-Göran Öst och professor Gerhard Andersson vid Stockholms respektive Uppsala universitet, liksom Psykologförbundet, varnade då för att detta skulle kunna få allvarliga konsekvenser för utfallet. De tycks nu ha fått rätt, och det med råge.

Men vem hade kunnat ana att sjukvården, här i huvudsak primärvården, till största delen skulle komma att använda de av regeringen anslagna medlen för "kompetensutveckling" av kreti och pleti bland redan anställda. Att så har varit fallet framgår med önskvärd tydlighet inte bara av Socialstyrelsens och KI:s uppföljningar och utvärderingar, utan också av SKL:s fortlöpande rapportering och de enskilda landstingens redogörelser. Det har visserligen skapat ett uppsving för utbildningsföretag inom området, men för den stora grupp av patienter som har skickats till terapeuter med ringa eller ingen förmåga att vara till nytta, trots kompetensutveckling på miljardnivå, har utfallet uppenbarligen inte varit lika vinstgivande.

Det är svårt att tro att vårdgivare, offentliga eller privata, skulle komma undan med något så undermåligt som detta inom något annat område av hälso- och sjukvården. Eller ens komma på tanken. Hur troligt är det, på en skala från 0-10, att någon skulle remitteras till en psykolog för undersökning och behandling av bröstcancer eller prostatacancer? Ja men, om vi slänger in en 5-veckors introduktionskurs i onkologi då?

tisdag 13 december 2011

Schizofreni - heterogen och svårprognostiserad sjukdom

När schizofreni nu debatteras flitigt i samband med Anders Behring Breivik kan man kanske få intrycket att schizofreni är en lättdiagnostiserad sjukdom som antingen är på det ena eller på det andra tydliga sättet. Så är det inte alls. Schizofreni är i själva verket en sjukdom vars konstellation av symptom varierar högst påtagligt från individ till individ. Hörselhallucinationer, vanföreställningar och störningar i tankeförlopp är visserligen mycket vanliga symptom vid schizofreni, men en rad andra förekommer också. Inget av de förekommande symptomen är heller så typiskt (patognomont) att det kan tas till intäkt för en säker diagnos. 

Sjukdomen har dessutom ett heterogent förlopp och utfallet är anmärkningsvärt svårt att prognostisera. Som tumregel gäller dock, att en plötslig och hastig debut, med framträdande affektiva eller paranoida inslag, utan tidigare psykiska störningar och en god social anpassning innan debuten, är förhållanden som talar för en god prognos. Om däremot debuten kommer smygande, vid unga år, med påtagliga inslag av känslomässig avflackning, kognitiva störningar, energi- och initiativlöshet, mot bakgrund av bristfällig social anpassning, är prognosen i allmänhet sämre. Ändå kan man aldrig från början veta hur utfallet faktiskt blir på sikt.

Långtidsuppföljning av personer med schizofreni upp till 15 år tyder på, att ungefär 25 procent tillfrisknar helt inom de första åren efter debuten utan att återinsjukna, att 15 procent fortsatt bär en latent psykos men är symptomfria vid kontinuerlig läkemedelsbehandling, och att resterande 60 procent hamnar i ett kroniskt sjukdomstillstånd, med återkommande psykotiska skov och kvarstående symptom och psykiska funktionsnedsättningar även lång tid efter sjukdomens debut (1). Det hör till saken att dessa procentsatser delvis är beroende av hur behandlingen har sett ut; att utfallet blir bättre om behandlingen är bättre, är väl inte direkt oväntat. I dag finns välgrundade förhoppningar om att utsikterna för särskilt den senaste gruppen kan förbättras genom optimerad medicinering och utökade och mer effektiva rehabiliteringsinsatser.

Man beräknar att omkring 50 000 personer i Sverige för närvarande har diagnosen schizofreni. De allra flesta av dessa har behov av kontinuerlig psykiatrisk vård och behandling, och en mycket stor grupp har dessutom behov av såväl försörjningsstöd som sociala insatser, såsom boende- och sysselsättningsstöd. För väldigt många gäller behoven livet ut och det säger sig själv att insatsernas kvalitet och flexibilitet då är helt avgörande för dessa människors livskvalitet. Efter mer än 30 år som psykolog inom psykiatrin, varav många år med ansvar för uppföljning och utvärdering av vårdens innehåll och resultat, vet jag också av egen erfarenhet, att väldigt mycket tyvärr återstår att göra både vad gäller sjukvårdande behandling och sociala insatser.

1. an der Heiden W, Häfner H. The epidemiology of onset and course of schizoprenia. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience. 2000;250:292-303.

lördag 10 december 2011

Vanföreställningar och politiska övertygelser

När den rättspsykiatriska bedömningen av Anders Behring Breivik mynnar ut i att han lider av schizofrena vanföreställningar, tycks man ”bortse från att politisk extremism ofta bygger på just vanföreställningar”, skriver Mustafa Can i Svenska Dagbladet och förväxlar därmed på ett olyckligt sätt den psykiatriska innebörden av ”vanföreställning” med den vardagliga innebörden. Det är han dessvärre inte ensam om i den debatt om Breiviks psykiska hälsa som uppstått efter att den rättspsykiatriska bedömningen av Breivik har blivit offentlig.

Vanföreställningar i vardaglig mening är helt enkelt felaktiga föreställningar som, trots att de omfattas av många människor, är tämligen motståndskraftiga mot förnuftsargument. Och att politisk, liksom religiös, extremism i olika tappningar kan vila på vanföreställningar i den meningen kan nog alla hitta exempel på.

En vanföreställning i psykiatrisk mening är däremot inte bara en felaktig utan till och med en orimlig föreställning, som inte kan korrigeras på logisk väg, och som personen vidhåller trots att allt och alla talar däremot. Så här definieras ”vanföreställning” i de diagnostiska kriterier som används i dagens psykiatri (1, s. 291):
En felaktig övertygelse som baseras på felaktiga slutsatser rörande den yttre verkligheten, och som bestämt vidhålles, i trots av vad snart sagt alla andra människor skulle hävda, och trots att det föreligger okontroversiella och uppenbara bevis på att övertygelsen är felaktig. Övertygelsen är inte sådan att den vanligen accepteras av andra medlemmar av individens kulturella eller subkulturella gemenskap (t ex det är inte någon religiös trosföreställning). 
Följaktligen kan inte en politisk övertygelse, lika lite som en religiös trosföreställning, vara en vanföreställning i psykiatrisk mening, eftersom en politisk övertygelse är något som man delar med många andra och som accepteras och erkänns av andra inom den kulturella gemenskapen som just en politisk övertygelse (men som naturligtvis inte alla inom gemenskapen för den delen behöver dela). Detta gäller kanske i ännu högre grad för en politisk ideologi (såsom liberalism, kommunism), med dess mer grundläggande samhällsåskådning och vidhängande värderingar och handlingsnormer, omkring vilken en än bredare koncensus vanligen råder än runt en enskild politisk övertygelse eller inriktning.

Vad gäller Breivik torde varken hans politiska övertygelser, eller den politiska ideologi som dessa kan tänkas bottna i, följaktligen vara det som de rättspsykiatriska bedömarna har tagit fasta på, om de nu anser att hans tänkande domineras av schizofrena vanföreställningar. Det vore, som många redan påpekat, minst sagt förskräckande om politiska övertygelser och ideologier överhuvudtaget skulle vara föremål för psykiatriska bedömningar i ett demokratiskt land som Norge. Och så är det, av allt att döma, inte heller i det här fallet.

Det hindrar inte att hans politiska övertygelser ändå med nödvändighet diskuteras i det rättspsykiatriska underlaget, eftersom Breiviks politiska åsikter uppenbarligen ingick som komponenter i hans system av vanföreställningar (förutsatt att den psykiatriska bedömningen är korrekt) och utgjorde en del av bevekelsegrunden för dåden. Sådant är inte ovanligt i rättspsykiatriska sammanhang. Vanföreställningar i psykiatrisk mening har faktiskt ofta en mer eller mindre tydlig politisk anknytning Men i sådana fall är det den egna självcentrerade och självpåtagna rollen i sammanhanget som ger vanföreställningarna dess psykotiska valör och inte de politiska komponenterna i sig, hur än extrema eller osympatiska dessa än kan te sig. Ett berömt fall kan tjäna som exempel på hur det kan te sig (2).

John Nash (f. 1928), matematiskt geni och framgångsrik forskare vid Princeton och senare vid MIT, drabbades i början av 1958 av fullt utvecklad paranoid schizofreni (med nutidens diagnostiska terminologi). En dag gick han fram till några kolleger på arbetet och med New York Times i handen pekade han på en artikel på första sidan. Här, menade han, kommunicerade makter från yttre rymden eller möjligen främmande regeringar med honom i krypterad form genom tidningen. Meddelandet var endast avsett för honom, och kunde också bara uppfattas av honom, och rörde hans avgörande roll för världens fortsatta öde.

Det visade sig senare, att Nash ansåg sig vara ledare för en kommitté som hade till uppgift att forma en världsomspännande regering. Han motarbetades dock av kommunistiska makter, menade han, och tyckte sig se hur campus vid MIT, och snart hela Boston, befolkades alltmer av män med röda slipsar, det vill säga kryptokommunister, som bevakade och hotade honom och hans uppdrag. Han skrev brev till samtliga ambassader i Washington, D.C., för att informera om den blivande världsregeringen och att han inom kort skulle vända sig direkt till statscheferna i ett tal.

Under 1958 blev Nash alltmer indragen i sina vanföreställningar och ägnade natt efter natt åt att rita obegripliga kartor och diagram på väggarna i sin bostad och att skriva brev till utländska ambassader, FN, påven och till och med FBI för att informera om sig själv, ”the prince of peace”, och den stora rörelse för världsfred som han var ledare för.

På våren 1959 blev Nashs situation fullständigt omöjlig, både privat och på arbetet, och han gick då slutligen med på psykiatrisk behandling. Den akuta psykosen och dess vanföreställningar klingade så småningom av men Nash förde därefter mest ett skugglikt och ensamt liv under flera decennier. Runt 1990 ägde en märkbar förbättring rum och 1994 tilldelades John Nash Sveriges Riksbanks pris i ekonomisk vetenskap till Alfred Nobels minne för sina insatser inom spelteori.

Vi kan i Nashs fall se hur hans grandiosa vanföreställningar om sig själv och de sammanhang han tycker sig ingå i, har anknytningar till politiska frågor och uppfattningar som var högst aktuella vid den tiden: McCartyismens antikommunistiska misstänksamhet, det kalla kriget, internationella fredssträvanden under FN:s ledning, och så vidare.

Paralleller till Breivik och politiska rörelser och uppfattningar i vår tid kan ju tyckas uppenbara: invandrings- och flyktingpolitiska stridigheter, USA:s och allierades krig mot terrorism, kulturellt och religiöst färgade konflikter, för att nämna några. Inte i någon av dessa sammanhang har Breivik den minsta roll, lika lite som John Nash hade det på sin tid. Att John Nash faktiskt var övertygad om motsatsen, och att Breivik möjligen också kan vara det, är skrämmande: så övertygande kan en psykotisk vanföreställning vara för den som är i dess grepp att den inte låter sig rubbas, även om ett helt folk tycks ställa sig i vägen.

1. American Psychiatric Association. MINI-D IV. Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV. Stockholm: Pilgrim Press; 1995.
2. Nasar S. A beautiful mind. New York: Simon & Schuster; 1998.

onsdag 7 december 2011

Det är en viss metod i galenskapen


En person med schizofreni kan inte under flera år vara så ”skärpt och målmedveten i sin systematiska inriktning” som Anders Behring Breivik uppenbarligen har varit i planläggningen och genomförandet av terrordåden i Norge, anser psykiatriprofessor Johan Cullberg i Dagens Nyheter. ”Den förmågan är i sig tillräcklig för att underkänna schizofrenidiagnosen”, skriver han, med anledning av att Breivik anses lida av paranoid schizofreni. Cullberg ger här och i artikeln för övrigt en, tycks det mig, mer endimensionell och stereotyp bild av schizofrenisjukdomen än vad han annars brukar göra, och det finns en hel del rättspsykiatrisk kunskap som talar emot Cullbergs uppfattning.

Det är inte vanligt, men heller inte helt sällsynt, att personer med schizofreni begår våldsbrott, särskilt om sjukdomstillståndet är obehandlat. Studier av samband mellan schizofreni och mord från en rad länder visar sammantaget, att personer med schizofreni utgör mellan 5 och 18 procent (i genomsnitt 9 procent) av dem som döms för mord (1). En färsk studie från Australien (2) som bekräftar dessa siffror ger vid handen, att schizofreni bland dem som begått mord är 13 gånger vanligare än i normalbefolkningen, och nära 12 gånger vanligare om man samtidigt också väger in drogmissbruk.

Motiven till sådana dåd finner man oftast i de vanföreställningar som är karaktäristiska för schizofreni i allmänhet, och för paranoid schizofreni i synnerhet. Men trots sin sjukdom har dessa förövare i många fall visat sig vara kapabla att i förväg göra upp en plan, att förse sig med vad som behövs för att utföra planen, och har kunnat invänta rätt ögonblick och rätt plats samt därefter kunnat undanröja spår, för att under en tid undgå rättvisan.

Vanföreställningar av schizofren art är ofta sådana som Cullberg ger exempel på i sin artikel, ”att man är utsatt för strålning från ufo:n, hypnos från grannhuset, för komplott av CIA eller styrs via tv-hallåornas blinkningar och handrörelser”, det vill säga vanföreställningar om att man kontrolleras utifrån. Men som motiv till våldsbrott är två andra typer av vanföreställningar mer vanliga: dels förföljelseidéer, det vill säga att man själv eller någon närstående, attackeras, trakasseras, luras, förföljs eller motarbetas, och dels erotomana, och med dessa besläktade, grandiosa vanföreställningar om sin egen betydelse med avseende på sådant som makt, kunskaper, identitet eller speciella förhållanden till gudar eller kända personer. Om den norska rättspsykiatriska bedömningen av Breivik är korrekt, så är det väl snarast den senaste typen av vanföreställningar som karakteriserar hans paranoida schizofreni, att döma av vad som kommit fram i medierna om hans bevekelsegrund till sina dåd. Vid paranoid schizofreni är vanföreställningarna ofta systematiserade till hela trossystem, som i väldigt hög grad styr personens hela liv, inte olikt det som tycks ha varit fallit med Breivik (underlaget för den rättspsykiatriska bedömningen finns sammanfattade här).

Ett exempel på erotomana och grandiosa vanföreställningar av schizofren art hittar vi hos den för mordförsöket på president Ronald Reagan 1981 uppmärksammade personen John Hinckley (f. 1955). Hinckley blev erotiskt besatt av skådespelerskan Jodie Foster efter att ha sett henne i rollen som prostituerad tonåring i filmen Taxi Driver, där den psykiskt sjuke huvudpersonen, spelad av Robert de Niro, planerar ett attentat på en presidentkandidat. Hinckley gjorde sedan allt för att komma i kontakt med henne och bosatte sig i närheten av henne allt eftersom hon flyttade runt i USA. När Foster skrev in sig på Yale, följde också Hinckley efter och skrev in sig själv på universitet. Han skrev dikter och meddelanden till Foster men lyckades inte fånga hennes uppmärksamhet. Flera av Hinckleys planer på hur han skulle kunna göra intryck på Foster, såsom att kapa ett flygplan eller ta livet av sig själv i hennes närvaro, förkastades innan han bestämde sig för att mörda en president, med Lee Harvey Oswald som förebild. För en tid förföljde han den sittande Jimmy Carter från stat till stat men blev innan han hann göra något gripen och åtalad för vapeninnehav. När Ronald Reagan tillträdde tog Hinckley sikte på honom och lyckas angripa honom i Washington DC den 30 mars 1981. Strax innan dådet skrev Hinckley följande till Jodie Foster:

Over the past seven months I've left you dozens of poems, letters and love messages in the faint hope that you could develop an interest in me. Although we talked on the phone a couple of times I never had the nerve to simply approach you and introduce myself. [...] the reason I'm going ahead with this attempt now is because I cannot wait any longer to impress you.

 Vid rättegången 1982, där Hinckley stod åtalad för 13 brott, frikändes han med hänvisning till psykisk sjukdom (not guilty by reason of insanity) – diagnosen var schizofreni – och överlämnades till psykiatrisk slutenvård, från vilken han ännu inte är utskriven. Trots det var hans dåd planerat i förväg och på sådant sätt att det inte tyder på några exekutiva funktionsnedsättningar. Han hade också fullt klart för sig att dådet var mot lagen och gjorde allt för att dölja båda sitt vapen och sina intentioner intill det avgörande ögonblicket. Att han skulle bli ökänd för sitt dåd stod naturligtvis också klart för honom; det var ju i själva verket poängen. Detta var världshistoriens största kärleksgåva, skrev han kort efter domen, och det sägs att han var mycket upprörd över att Jodie Foster inte uppskattade gåvan.

1. Torrey EF. Stigma and violence: Isn't it time to connect the dots? Schizophrenia Bulletin. 2011;37:892-6.
2. Bennett DJ, Ogloff JRP, Mullen PE, Thomas SDM, Wallace C, Short T. Schizophrenia disorders, substance abuse and prior offending in a sequential series of 435 homicides. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2011;124:226-33.


lördag 1 oktober 2011

Hur otrovärdigt och endimensionellt får det bli i deckargenren?


”Du har så rätt, bror! Skulle vi detektiver i Amerika, England, Australien … bära oss så fumligt åt som romandetektiverna, då dröjde det icke länge innan skälmarne blefve oss öfvermäktiga”, säger en utländsk gäst vid groggbordet på Operakällaren till den gamle stockholmsdetektiven Gunnar Holm, som i ett anfall av yrkesindignation spytt galla över de importerade detektivskildringarnas fullständiga otrovärdighet. Genom Gunnar Holm, en av de första svenska romandetektiverna, ville deckarförfattaren Axel Kerfve i romanen Gunnar Holms minnen (1899-1900) skildra ”verkliga bilder ur en verklig detektivs liv”, till skillnad från den ”importerade overkliga smörjan”.

Men nu ter sig Holms eget uppträdande fasligt verklighets-främmande, anser några sentida kritiker. Och det är väl dessvärre en träffande karaktäristik för flertalet svenska romandetektiver även efter Gunnar Holm, trots att ambitionen allt som oftast varit rakt den motsatta.

Frågan är om inte det senaste tillskottet bland svenska roman-detektiver, Saga Norén i SVT:s nya serie Bron, ändå tar priset i otrovärdighet. Hon är … lite speciell, som hennes kolleger säger, och det är sannerligen ingen överdrift.

Här har vi något så udda och otroligt som en erfaren kriminalkommissarie med tydliga drag av Aspergers syndrom, en neuropsykiatrisk utvecklingsstörning besläktad med autism. Hos denna kriminalkommissarie yttrar sig detta bland annat som, och jag kan faktiskt utan att göra rollkaraktären orättvisa citera direkt ur de diagnostiska kriterierna för Aspergers syndrom: påtagligt bristande förmåga att använda ögonkontakt, ansiktsuttryck, kroppshållning och gester som ett led i den sociala interaktionen; en oförmåga att etablera relationer på ett adekvat sätt; en brist på spontan vilja att dela glädje eller aktiviteter med andra; monomana, snäva intressen i tillvaron; och en uppenbar brist på social och emotionell ömsesidighet. Kort sagt, Saga Norén är en kriminal-kommissarie med monomant intresse för kriminalteknik men med påtagligt nedsatt förmåga till social interaktion och betydande svårigheter att förstå och leva sig in i hur andra tänker och känner.

Jag tror att man även utan psykiatrisk utbildning lätt inser, att en kriminalpolis med sådana drag som de mest framträdande egenskaperna skulle ha ännu svårare, för att inte säga helt sakna förutsättningar, att i verkligheten framgångsrikt leda en mordutredning än vad de tungsinta melankoliker, kortstubinta koleriker, traumatiserade våldtäktsoffer och desillusionerade alkoholister som annars befolkar deckargenren skulle ha.

Men om nu manusförfattarna verkligen ville skildra en kriminalpolis med tydliga drag av Aspergers syndrom, borde de nog i alla fall inte som nu, uppenbarligen ordagrant, hämtat karaktärsanvis-ningarna för Saga Norén direkt från sidan 46 i Diagnostiska kriterier för psykiska störningar enligt DSM-IV, och nöjt sig med det. Därmed har de inte bara åstadkommit en fullständigt otrovärdig kriminalpolis, utan också en särdeles endimensionell personkaraktäristik, till och med för deckargenren.

Förvisso är det allt svårare att göra sig hörd i det tilltagande mediebruset, som gärningsmannen i Bron klichéartat uttrycker det. Men varför måste vägen till uppmärksamhet och ett namn inom den samtida svenska kulturen allt oftare gå via psykiatrisk lytesdramatik och förvrängda psykopato-grafier, på bekostnad av människor med verkliga psykiska störningar och funktionsnedsättningar?

onsdag 21 september 2011

I trygghetsnarkomanernas land?

Det är oförskämt mot barn att inte låta dem klättra i träd eller leka snöbollskrig och att tvinga dem att bära hjälm i tio meter höga backar, säger psykiatern David Eberhard, med anledning av att skolor i Bromma som en säkerhetsåtgärd har infört förbud mot trädklättring under skoltid. Säkerhetstänkandet har gått alldeles för långt, menar han, och riskerar oavsiktligt att göra större skada än nytta ur barnens perspektiv. Ett annat, lika aktuellt exempel på samma överbeskyddande attityd är att sätta GPS-sändare på alla dagisbarn.

Och visst har Eberhard rätt, även om jag inte ger mycket för hans förklaringar till fenomenet (nationellt paniksyndrom, trygghetsnarkomani, och andra pseudopsykiatriska sjukdomar och störningar i samhällsapparaten som upprätthålls av forskarsamhället, media och myndigheters egenintressen i maskopi mot den övriga befolkningen; se I trygghetsnarko-manernas land, Prisma 2006). Låt mig peka på några mindre långsökta, psykobiologiska faktorer som kan ligga bakom vår oro för barnen och vår därmed sammanhängande tendens till att överbeskydda dem.

Under knappa och oberäkneliga resurser tenderar folk att skaffa många barn för att försäkra sig om att åtminstone något överlever. När däremot tillgången på resurserna är goda och mer förutsägbara gäller det omvända; folk tenderar att skaffa få barn, vilka man vårdar och skyddar väl och satsar mycket på i form av utbildning och förutsättningar för ett gott framtida liv. Under så goda levnadsförhållanden som vi i allmänhet har i Sverige, gäller den senare reproduktionsstrategien i en utsträckning som aldrig förr. I vårt land föds också allt färre barn relativt befolkningsantalet; år 1910 föddes 2 455 barn per 100 000 inv., år 1970 var siffran 1 363, och förra året, 2010, var vi nere i 1 228 barn per 100 000 inv., dvs en halvering under loppet av hundra år (en kraftigt minskad barnadödlighet under denna period måste naturligtvis också tas med i beräkningen).

Ett barn får därmed, så att säga, ett högre individuellt värde för föräldrar idag än för hundra år sedan. Och kanske behöver vi inte ens gå så långt tillbaka i tiden för att få en skillnad i detta avseende. Under bara de senaste fyrtio åren har nämligen också andra förändringar ägt rum som bidrar till en sådan värdeökning.

Genomsnittsåldern när kvinnor föder sitt första barn har ökat markant sedan 1970. Då var genomsnittsåldern för förstföderskor i Sverige 24,02 år. År 2010 hade den siffran ökat till 28,91 år, en skillnad på 4,89 år. Ser man enbart till Stockholm, där faktorer som påverkar tidpunkten för det första barnet ser annorlunda ut än i övriga delar av landet, var skillnaderna mellan 1970 (då förstföderskorna i genomsnitt var 25,06 år gamla) och 2010 (31,16 år) hela 6,1 år i genomsnitt. Det är en dramatisk åldersförskjutning under kort tid, en förskjutning som i hög grad påverkar fertiliteten, dvs kvinnors möjlighet att bli gravida, både tids- och kvalitetsmässigt.

Fertiliteten ligger på topp i början av tjugoårsåldern och sjunker sedan ganska så snabbt. Vid 35 års ålder har fertiliteten sjunkit till cirka 50 procent av vad den var vid 20 års ålder och vid 40 år återstår endast runt 10 procent. [Tillägg 2013-06-28: Denna hittills rådande uppfattning om förändringar i fertilitet med stigande ålder börjar nu ifrågasättas. Se Jean Twenges intressanta artikel i ämnet.] Det innebär i praktiken, att många kvinnor som är 30 år eller äldre när de får sitt första barn, och de blir som sagt allt fler, av medvetet val eller av naturens gång inte får några ytterligare barn. Är det så svårt att se, att dessa barn utan syskon får oersättliga värden för sina mödrar, med allt vad det innebär av oro när de inte är under direkt uppsikt?

Och allt större värde också för sina fäder, bör man skynda sig att tillägga. Jag fick själv mitt första barn 1977, då vi pappor sedan en tid förväntades gå på så kallade psykoprofylaxkurser tillsammans med våra respektive inför förlossningen, där vi förstås förväntades vara aktivt närvarande. Sedan, när barnet väl var i hamn i det trygga hemmet, skulle vi naturligtvis också delta i den vardagliga omvårdnaden, trots att få av oss hade egna förebilder att falla tillbaka på. Det man inte kunde fick man väl lära sig, mer med det var det väl inte. Jag kan dock intyga att man som pappa kände sig ganska så udda på den öppna förskolan i stockholmsförorten tillsammans med idel mammor och dagmammor; halvt beundrad, halvt misstänksamt observerad. Men visst, engagemang i familj och barn fick vi ju på annat sätt än vad jag minns att pappor i min fars generation hade.

Idag är ju fäders roll i omvårdnaden sedan länge etablerad, både formellt och i praktiken. Det innebär att fäder satsar allt mer, psykologiskt och tidsmässigt, i sina barn än vad som var vanligt för bara fyrtio, femtio år sedan. Och i takt med att förstföderskorna blir allt äldre blir även förstagångspapporna allt äldre; silverryggarna med barn och fru i tjugoårsåldern tillhör en utdöende art och fler och fler män inser också att de inte kommer att få mer än ett, eller kanske två barn i livet. Behöver jag säga vad det kan betyda känslomässigt även för män?

Barnet, i vissa fall barnen, blir därför ett livsprojekt på liv och död för såväl mödrar som fäder. Och Gud förbjude att något händer detta (dessa) vårt (våra) enda barn! Så går tankarna: Den nye killen i dagispersonalen - vad vet man egentligen om honom? Och hur är det med den hänsynslösa trafiken utanför, den otäckt höga klätterställningen som man kan ramla ner från, den hårda isen som man slå sig fördärvad mot? De glömmer väl inte att sätta på honom hjälmen och vantarna under uteleken? Och hoppas, hoppas han får vara med och leka nu! Åh, om jag bara vore där!

Och så på väg hem, i trängseln på tunnelbanan, läser man på mobiltelefonens lilla skärm om olyckor, sjukdomar och övergrepp, i nordöstra Kina, Varberg eller någon annan stans i den krympande, alltmer hotfulla världen. Alarmnivån närmar sig orange. När sedan den älskade lille sonen sitter och gråter på bänken innanför entrén, med ett ordentligt skrapsår på både armen och kinden, är det då så konstigt att man utbrister:
Kan inte i alla fall någon djävel förbjuda dessa förbannade trädklättringar som ungarna tydligen måste ägna sig åt! Och var fan var personalen! Jag orkar inte med det här gång på gång! Det går bara inte! Det måste bli ett stopp, och det är NU!
Är det sarkasmer om nationellt paniksyndrom och trygghetsnarkomani som man då behöver höra? Eller moraliseringar om bristande personlig ansvar?

Strävan efter en trygg miljö för barn är naturligtvis mycket lovvärd. Med det är uppenbart att dagens småbarnsföräldrar, och personal i daghem och skolor, behöver lite hjälp och vägledning i att göra riskbedömningar och att hitta den rätta avvägningen mellan för stora och för små skyddsåtgärder. Vad som kan hända rent fysiskt om man gör för lite har de flesta inga svårigheter att se. Men vad man oavsiktligt kan åstadkomma om man gör för mycket är betydligt svårare att inse. Och det är den senare aspekten som David Eberhard med rätta är bekymrad över och vill belysa med sina psykiatriska paralleller: Ett överdrivet säkerhets-tänkande kan, likt undvikandebeteenden vid paniksyndrom och agorafobi (torgskräck), på sikt bli det som verkligen skapar problem och hinder i livsföringen.

[Sista stycket, som föll bort vid publiceringen, tillagt 110923, då även några smärre revi-deringar av texten för övrigt gjordes. Befolkningsstatistik från SCB.]

lördag 6 augusti 2011

Bedrägliga mentala modeller styr i klimatfrågan

För att kunna förstå komplicerade fysiska fenomen, särskilt fenomen som vi inte kan iaktta direkt, tar vi ofta hjälp av mentala modeller som i sin tur bygger på företeelser som vi redan är bekanta med. Till exempel kan vi föreställa oss en elektrisk ström som ett vattenflöde, där strömmen flödar genom elkabeln likt vatten i en vattenledning. Att på så sätt genom liknelser och analogier återföra det komplicerade på det enkla kan underlätta förståelse, och det trots att modellerna ofta, som i det här exemplet, inte alls är fysikaliskt korrekta.

Men enkla mentala modeller kan naturligtvis även leda till missförstånd. Klimatfrågan tycks, inte oväntat, vara ett område där enkla, bedrägligt enkla, mentala modeller försvårar allmänhetens insikt i problematiken. För här handlar det sannerligen om komplicerade fysiska fenomen som är verkligt svåra att begripa, inte minst genom att klimat, och i än högre grad klimatförändring, är statistiska förhållanden som vi inte kan uppleva direkt. I sådana lägen försöker vi, som sagt, att hitta något mer bekant och konkret att bygga våra tankemodeller med. Och vad ligger då närmare till hands som mentala modeller för klimat och klimatförändringar än väder och väderleksförändringar?

I våra mentala modeller av klimat och klimatförändring har vi därför svårt att skilja mellan väder och klimat. Det visar en amerikansk studie (1) gjord 2009. I studien fick 248 välutbildade personer (93 % med examen motsvarande vårt gymnasium och 62 % med examen från högskola eller universitet, vilket är betydligt högre än folkgenomsnittet i USA) ta ställning till sanningshalten i påståenden om klimat och väder. Det korrekta påståendet ”klimat är genomsnittligt väder” ansåg 41 % vara ett inkorrekt påstående, medan 40 % ansåg att det omvända, inkorrekta påståendet ”väder är genomsnittligt klimat” är ett korrekt påstående. Det inkorrekta påståendet ”klimat är i stort sett samma sak som väder” ansåg 35 % vara korrekt, och hela 69 % ansåg att det inkorrekta påståendet ”klimatet förändras från år till år” är korrekt.

Någon motsvarande svensk studie finns inte, mig veterligen, men jag misstänker att vi svenskar har lika lätt att förväxla väder och klimat som amerikanerna uppenbarligen har. Hur många av oss har till exempel under de senaste svinkalla vintrarna inte hört folk säga (eller kanske rent av själv sagt), mer eller mindre på allvar:
- Å så säger man att vi har en global uppvärmning. Den tycks i alla fall inte ha drabbat oss!
- Neej, om det vore så väl ändå!”

Samma amerikanska studie, liksom andra studier (2), visar att den gängse mentala modellen för klimatförändring inte heller lyckas särskilja klimatpåverkan och klimatförändring från förorening av luft och miljö i allmänhet. Till exempel anser många, felaktigt, att återvinning av hushållssopor och hårdare regleringar av luftföroreningar kan bidra till att bromsa klimatförändringen. Svårigheter att göra den viktiga åtskillnaden mellan klimatförändring och miljöförorening leder också vidare till den felaktiga slutsatsen, och den futila förhoppningen, att man på något sätt kan ”rena” luften från växthusgaser och att växthusgaser kan försvinna på liknande sätt som vanliga luftföroreningar.

Föroreningsmodellen har ett stort genomslag i Sverige, inte minst i massmedia. Senast idag citerar Svenska Dagbladet okritiskt en forskare som uttrycker sig så här med anledning av att till Sverige importerade varor har bidragit till koldioxidutsläpp i andra länder:
 Sverige är duktigt på att städa sin egen bakgård, men i själva verket har man bara slängt över skräpet till grannen, som inte är lika ordningssam. … Ni har slängt mer över staketet än vad ni städat på hemmaplan. … Samtidigt som de rika ländernas egen tillverkning blir renare blir konsumtionen smutsigare.
Föroreningsmodellen präglar också den svenska terminologin i sammanhanget. Uttryck som ”utsläpp av växthusgaser” och ”klimatutsläpp” för väl snarast tankarna till farliga ämnen som släpps ut i naturen, men som borde ha förblivit instängda. Gångbara termer som ”grön”, ”hållbar”, ”förnyelsebar” kontrasteras intuitivt mot mentala bilder av en brun, förödd och plundrad värld.

Vi ser också föroreningsmodellen tydligt i den svenska klimatpolitiska debatten, till och med på högsta nivå. Så här uttryckte sig till exempel miljöminister Andreas Carlgren nyligen i debattartikeln Så blir Sverige fritt från utsläpp i Svenska Dagbladet:
Vi behöver veta att hela samhället ställs på fötter, att vi tillsammans utvecklas på ett sätt som är hållbart för jordens klimat och våra barn och barnbarn. Det behövs länder som går före och visar att det går att minska utsläppen … Sverige ska vara ett land som samlar och drar med sig andra länder i utvecklingen mot en grön ekonomi och en grön framtid. Vi skall klara det som många bara drömmer om – möjligheten att leva ett rikare liv samtidigt som vi förorenar mindre … Och därför tar vi nu nästa steg. Idag startar regeringen ett omfattande arbete för en färdplan till ett Sverige utan klimatutsläpp.
Oppositionen kör med samma retorik. Socialdemokraterna Matilda Ernkrans (ordförande för riksdagens miljö- och jordbruksutskott) och Sara Karlsson (ledamot i samma utskott) kritiserar regeringen för att man satsar pengar som ”troligen inte lett till någon positiv klimateffekt.” (SvD2011-06-21). Här har vi uppenbarligen miljöpolitiska företrädare på högsta ort som inte tycks vara långt från uppfattningen att klimatet ändras från år till år.

Dessa felaktiga mentala modeller, vädermodellen och föroreningsmodellen, är så vanliga att när man väl har fått syn på dem en första gång så ser man dem överallt. Det är djupt beklagligt, eftersom de gör det svårt att förstå klimatproblematiken och dess orsaker och vad man kan och bör göra för om möjligt påverka den globala uppvärmningen. Tyvärr är dock dessa modeller, kanske framför allt föroreningsmodellen, högst gångbara inom politiken, eftersom de skrämmer och väcker engagemang, och därmed potentiellt röster.

Men vad händer när folk utifrån felaktiga premisser börjar efterfråga påtagliga resultat av de politiskt styrda klimatprogrammen, som ”utan tvekan kommer att kräva en stor omställning av vårt samhälle”, enligt miljöminister Andreas Carlgren (SvD 2011-07-30)? När inte bara ledamöter inom miljö- och jordbruksutskottet utan också vanligt folk (såkallade väljare) börjar efterfråga ”positiva klimateffekter” inom loppet av en mandatperiod? Risken som de nu ansvariga politikerna löper för att behöva stå till svars för något vars eventuella effekter ligger långt fram i tiden är visserligen liten. Så ur den aspekten är väl klimatfrågan fortfarande den perfekta politiska frågan. Men att rida på folks oförmåga att förstå en av vår tids svåraste frågor för att nå kortsiktiga politiska vinster kan i längden snarare komma att minska än öka förutsättningarna för att vi skall kunna göra något effektivt åt den hotande klimatförändringen.

1.  Reynolds TW, Bostrom A, Read D, Morgan MG. Now what do people know about global climate change? Survey studies of educated laypeople. Risk Analysis. 2010;30:1520-38.
2.  Weber EU, Stern PC. Public understanding of climate change in the United States. American Psychologist. 2011;66:315-28.


lördag 16 juli 2011

Pojken och mannen

Just som jag, lustigt nog, under bilfärden tänker över debatten om att förskolan inte tillräckligt motverkar traditionella könsroller, får jag syn på den lille krabaten, inte många år gammal, som hukande över styrstången för att minska luftmotståndet trampar sin näpna lilla cykel för allt vad tygen håller nerför backen på cykelbanan, helt uppslukad av sin jakt efter den hisnande farten. Försöker han kanske också tävla med mig, med den stora bilen som glider förbi på vägen bara några meter vid sidan om? Jag ser mig oroligt omkring efter föräldrar eller äldre syskon, men några sådana syns inte till. Och inte några andra heller, att imponera på, att ta efter, att försöka leva upp till. Där är bara denna pojke som på egen hand, lika lustfyllt som otvunget, följer ett givet spår, som mäter sina egna krafter, som i sin lek på liv och död sträcker sig efter oupphinnelig snabbhet. Vem vill förmena honom detta? Vem har rätt att vilja förmena honom detta?

söndag 5 juni 2011

En gäckande min

Googles nyligen lanserade tjänst, the Art Project, har redan beskrivits som revolutionerande för våra möjligheter att ta del av världens konstskatter. The Art Project låter oss bland annat på ett unikt sätt komma nära mästerverken för att studera dessa i detalj, närmare än vad som oftast är fysiskt möjligt där de hänger på plats och ställe, och ”upptäcka dolda hemligheter” som det heter i marknadsföringen.

Själv upptäckte jag något som jag inte tidigare sett i The Awakening Conscience (1853-4) av William Holman Hunt, trots att jag har stått direkt inför målningen många gånger på Tate Britain i London. Bilden skildrar ett par, en man och hans hålldam, vid pianot, då något ord i sången ”Oft in the stilly night” plötsligt väckt kvinnans insikt om sitt förspillda liv och minnet av en försvunnen oskuld, och som fått henne att i vånda fara upp ur mannens knä.


 Mannens minspel avslöjar att han varken förstår eller ser vad som händer; han tycks snarast befinna sig i en fortsatt lättsam, närmast jovialisk sinnestämning, i stark kontrast till kvinnans ångerfulla lamslagenhet, och låter vänsterhanden spela vidare. Det är naturligtvis en kontrast som Hunt hade avsett; han ville med denna bild uttryckligen visa hur samvetets röst kan tala till själen mitt i livets villervalla (1, s. 347), här genom en lättjefull sång, enfaldigt framförd av älskaren som är omedveten om att han förmedlar ett gudomligt budskap. Och han spelar bara vidare, ovetande om att han därigenom bara intensifierar hennes botfärdighet (2, s. 430).

Men en närmare granskning av målningen via the Art Project avslöjar också en annan, ”dold” dimension. Tittar man riktigt noga på mannens uttryck, mer närgående än vad som är möjligt när man står inför målningen på Tate, så förvandlas överraskande den jovialiska minen till stålblank, oförställd vrede. Nu liknar han i själva verket mer den ondskefullt grinande katten som leker med sparven under bordet än en lättjefull älskare.


 Denna dimension betonar att målningens budskap inte begränsar sig till ett religiöst moraliserande utan också omfattar en kritik mot bristande jämställdhet mellan kvinnor och män i samhället i allmänhet. Den så kallade kvinnofrågan debatterades livligt i mitten av 1800-talets England och Alfred Tennyson, en poet som i hög grad uppskattades av prerafaeliterna, hade 1850 publicerat en reviderad version av en av de litterära nyckeltexterna i denna debatt, The Princess. I denna långa dikt går Tennyson till angrepp mot kvinnans orättvisa särställning och målar upp en vision av ett framtida samhälle där kvinnor och män är helt jämställda:

Not like to like, but like in difference.
Yet in the long years liker must they grow;
The man be more of woman, she of man;
He gain in sweetness and in moral height,
Nor lose the wrestling thews that throw the world;
She mental breadth, nor fail in childward care,
Nor lose the childlike in the larger mind;
Till at the last she set herself to man,
Like perfect music unto noble words;
And so these twain, upon the skirts of Time,
Sit side by side, full-summed in all their powers,
Dispensing harvest, sowing the To-be,
Self-reverent each and reverencing each,
Distinct in individualities,
But like each other even as those who love.

Att sången ”Tears, Idle Tears” ingår som en del i Tennysons The Princess, och vars tonsättning av Edward Lear finns avbildad liggande på golvet i målningens nedre vänstra hörn, kan inte ha undgått någon i den publik som såg målningen utställd på Royal Academy i London 1854. The Princess var nämligen, trots dålig kritik, mycket omtyckt och bidrog i hög grad till Tennysons popularitet bland allmänheten (3). Så den samtida publiken fattade säkert galoppen, även om vi numera har lite svårt att hänga med utan att gå till litteraturen – och till the Art Project.



torsdag 20 januari 2011

Den gode psykologen

- I thought [säger den något förbluffade klienten till sin psykolog] you psychologists were in the business of promoting positive thinking.
- We are [invänder psykologen] in the business of promoting accurate thinking.

Dialogen är hämtad ur Noam Shpancers överraskande intressanta, välskrivna, gripande och bitvis mycket roliga debutroman The Good Psychologist (Henry Holt, 2010, s. 84) och uttrycker i ett nötskal romanens centrala tema: hur man kan lyssna, reflektera och lära sig tänka korrekt om sig själv och livet i stort ur psykologisk synvinkel. Den gode psykologen (vars namn man aldrig lär känna) är i denna historia, likt Shpancer själv, en medelålders psykolog verksam både som universitetslärare och som privatpraktiserande psykoterapeut med inriktning på ångeststörningar.

Allting börjar när psykologen en eftermiddag sitter i sitt mottagningsrum, med armbågarna på bordet och med ansiktet begravt i sina händer och önskar att hans nya patient, inbokad till klockan fyra, inte skall dyka upp. Vanligen bokar han inte in några besök senare än klockan tre. Men i det här fallet har han gjort en eftergift:
Her voice, cheerless and scattered like a motel room abandoned in haste, raised a vague curiosity in him. Small concessions, he likes to tell his clients, are like pocket change: it’s what most of us have to work with, in the final analysis. Our small change is our daily habits and routines, our everyday, and the measures of one’s life emerges, in the final analysis, from the sum of these everydays.
Och, som man naturligtvis anar direkt, blir denna patient, som inte alls uteblir, och hennes bekymmer en av huvudtrådarna i romanen, tillsammans med ett lika kärleksfullt som konfliktfyllt förhållande mellan psykologen och en kvinnlig kollega. Dessa båda relationer löper inte bara parallellt i romanens yttre handling, utan bildar också vad vi psykologer brukar kalla en parallellprocess, det vill säga psykologiska processer vars inte fullt medvetna men snarlika motiv och bevekelsegrunder kan interagera med varandra i en psykoterapi. Sådana processer, när de äger rum mellan patient och terapeut, kan leda till betydande problem i behandlingsförloppet, vilket också sker här, skildrat på ett realistiskt, trovärdigt och fascinerande sätt.

Jag skall inte avslöja mer av handlingen eftersom det här är en roman som lika skickligt som en deckare bygger på spänningen i vad som händer härnäst, med den stora fördelen framför deckaren att man här också får lära sig vad det kan innebära att verkligen tänka korrekt i psykologiska sammanhang. Låt mig i alla fall nämna en ingrediens i ett sådant tänkande och som denna roman så utomordentligt bra gestaltar nödvändigheten av: befrielsen från barndomens falska tyranni, här förklarad under en föreläsning för studenterna på universitetet:
   - This fundamental maxim, that the child is the father of the man, as Wordsworth said, is a blight on psychology and an obstacle in therapy. This idea, fundamental to Freud and his followers, … seeps and invades the therapy room, where both the psychologist and the client have convinced themselves that the key to now is in the distant part, and the more distant the past the greater its power. Like a fantasy of a foreign land, far away and hence exotic and alluring, childhood too tempts us to seek in it the keys to our present-day turmoil       
The psychologist stops, takes a deep breath, and leans against the computer desk. The class stares at him silently.
   - So what are you saying, the pink-haired girl asks finally, that childhood is not important?
   - Important, yes. Decisive, no. Informative, yes. Determinative, no. And here the good psychologist must be doubly cautious, because the client is bound to walk into the office already loaded with this particular narrative: the key to my trouble now lies in my experiences then. And the temptation is great to give the client what he wants, support his assumptions, buttress his worldview, which is after all a psychological worldview (s. 176-77).
Bevare oss för sådana psykologer i vars händer det aldrig är för sent att få en olycklig barndom. Låt oss hellre sätta vår tilltro till dem som vid behov kan hjälpa oss att nå ett lyckligt och fullödigt liv oavsett hur vår barndom en gång såg ut. The Good Psychologist ger en mycket läsvärd och trovärdig skildring av hur en sådan psykolog och en sådan psykoterapi kan se ut. Rekommenderas varmt, och väl värd en översättning till svenska.

Kan pedofili botas?

Kan pedofili botas? Den frågan ställs av Jan Josefsson efter Uppdrag gransknings program Den nye grannen. Svaret på frågan är entydigt: Nej, det finns inget som tyder på att en sådan sexuell läggning skulle kunna gå att förändra, lika lite som det går att förändra homosexuell och heterosexuell läggning. Det säger åtminstone en av de främsta kännarna på området, Michael C. Seto vid University of Toronto, Canada (1).

Det finns heller inget behandlingsprogram för pedofili som har den ambitionen. Målsättningen är istället att med psykologiska medel försöka öka personens kontroll över sina sexuella impulser, ytterst naturligtvis för att förhindra sexuella övergrepp på barn. De pålitliga utvärderingar som hittills har gjorts av sådana behandlingsprogram tyder dock tyvärr på mycket svag om ens någon framgång.

Inte heller farmakologisk behandling med antihormonella medel är särskilt verkningsfull. Här finns bland annat problem med följsamhet i behandlingen och det är inte ovanligt att personer helt enkelt vägrar en sådan behandling. Kirurgisk kastration är inte heller någon patentlösning; vissa män behåller trots ett sådant ingrepp erektionsförmåga, och alla kan, även efter kastration, naturligtvis ägna sig åt sådana övergrepp som inte involverar penis. Det bör också påpekas att det finns kvinnliga pedofiler, även om det är ovanligt.

Här finns således ett stort behov av forskning och utveckling. Preventiva åtgärder, såsom att informera barn om var gränsen mellan acceptabel och icke acceptabel beröring går, och vad man som barn skall göra om någon överskrider den gränsen, är naturligtvis också viktigt. Andra exempel på preventiva åtgärder är program som ute i samhället försöker ge stöd och yttre kontroll till personer med pedofil läggning, med varierande framgång.

Hur rädd bör man vara för pedofiler? 

Psykiatriskt definieras pedofili som ett bestående sexuellt intresse för barn yngre än pubertetsåldern, som antingen tar sig uttryck i sexuella fantasier, begär, tankar eller beteenden. Pedofili kan alltså diagnosticeras utan att personen ifråga någon gång har haft sexuell kontakt med ett barn, på samma sätt som heterosexuell eller homosexuell läggning kan bestämmas hos personer som lever helt i celibat. Sannolikt förekommer en pedofil läggning hos högst 5 % av (den vuxna) befolkningen, men det exakta talet är av naturliga skäl svårt att fastställa.

Av allt att döma är det en liten minoritet av personer med pedofil läggning som begår handlingar som bedöms som sexuella övergrepp. Men bland dem som faktiskt har begått sådana övergrepp anses återfallsrisken vara stor. Risken för övergrepp anses också vara förhöjd hos pedofiler som tidigare begått brott av annat slag, som har antisociala tendenser, som missbrukar alkohol eller narkotika, eller som har liten respekt för rådande normer och lagar i allmänhet.

”In contrast", skriver Seto (1, p. 398), ”one would predict that pedophiles who are reflective, sensitive to the feelings of others, averse to risk, abstain from alcohol or drug use, and endorse attitudes and beliefs supportive of norms and the laws would be unlikely to commit contact sexual offenses against children.”

Vi får hoppas att det är så.

1. Seto MC. Pedophilia. Annual Review of Clinical Psychology. 2009;5:391-407.

tisdag 18 januari 2011

Tröst för fula

Om du är snygg, då är du också smartast, skriver Aftonbladet, och har uppenbarligen fått det hela om bakfoten. Aftonbladet refererar en brittisk studie som visat, att personer som uppfattas som vackra har en något högre intelligenskvot (IQ) i genomsnitt jämfört med icke så vackra. Även om det nu vore så, är det ett allvarligt misstag att tro, vilket Aftonbladet uppenbarligen gör, att alla ”vackra” är mer intelligenta än ”fula”. Det har jag försökt att visa med den här figuren.


Intelligens är en normalfördelad egenskap. Det innebär att ett diagram som visar IQ-värden för ett stort antal människor kommer att anta en klockformig kurva med symmetrisk fördelning kring medelvärdet, såsom i figuren.
Den här figuren visar inte riktiga utan simulerade (alltså påhittade men realistiska) IQ-värden för två, likaledes påhittade grupper: ”fula” respektive ”vackra” människor. Den genomsnittliga skillnaden i IQ poäng mellan grupperna är 13, det vill säga den skillnad som den brittiska studien redovisar. Vi ser då att den röda fördelningen för de ”vackra” är något skjuten till höger jämfört med den blå fördelningen för de ”fula”. Det innebär att vi hittar fler ”vackra” bland de riktigt höga IQ-värdena än vad vi hittar ”fula”. Men figuren visar ju också tydligt, att många ”fula” är betydligt intelligentare än många ”vackra”. Svag-, normal- och högbegåvade finns alltså i båda grupperna.
Det går helt enkelt inte att säga något om en enskild individs intelligensnivå enbart med ledning av hur attraktiv personen ser ut. Och det är jag helt övertygad om att forskarna bakom den brittiska studien som Aftonbladet hänvisar till skulle hålla med mig om.

måndag 10 januari 2011

Flit lönar sig

"Flickor lägger ner mera tid, arbete och engagemang i skolarbetet [än pojkar]. Här finns förstås en viktig förklaring till betygsskillnaderna [mellan flickor och pojkar]. Hur begåvad man än är, måste man också läsa på, anstränga sig att förstå och lägga ner tid på att lära sig." Så skriver Anna Ekström, ordförande i delegationen för jämställdhet i skolan, i debattartikeln Könsroller begränsning i skolan (SvD Brännpunkt 2011-01-10).

Att flit och självdisciplin utgör de viktigaste faktorerna för framgång i skolan, och i livet i stort, har bekräftas i studier av särskilt begåvade barn. En av de viktigaste och längsta av dessa studier inleddes redan 1921 av den amerikanske psykologen Lewis Terman (1877-1956), som också var en av de stora inom intelligensmätningsområdet.

Terman följde cirka 1500 barn, både pojkar och flickor, från barndomen och framåt. Samtliga barn hade en intelligenskvot som låg inom den högsta procenten av intelligensfördelningen och var alltså från början begåvningsmässigt helt jämförbara.

När andra forskare långt senare jämförde de 100 mest framgångrika med dem som det gått sämst för i Termans kohort fann man, att de mest framgångrika individerna hade odlat sina intressen, varit ambitiösa och social aktiva, och blivit uppmanade därtill av sina föräldrar, medan de minst framgångrika mer eller mindre bara tagit dagarna som de kommit. Dessa resultat ligger också i linje med andra och senare liknande studier.

Flit och självdisciplin har alltså ett långt starkare samband med skolprestationer än vad begåvningsmått i termer av intelligenskvot har. Om nu flickor i allmänhet är mer flitiga i skolan och har mer självdisciplin än pojkar, och denna skillnad går att hänföra till skillnader i könsroller, såsom delegationen för jämställdhet hävdar, vore det kanske av värde att försöka förstå vad i den kvinnliga könsrollen som kan ge dessa positiva karaktärsegenskaper. En sådan kunskap kanske även pojkar skulle kunna dra nytta av.

Tyvärr kan jag inte se att delegationen för jämställdhet i skolan har ägnat så mycket tankar åt den positiva aspekten. Skillnaden förklaras framför allt i negativa termer; pojkar är oftare än flickor offer för en ”antipluggkultur”. Och så hastar man vidare till områden där flickor på något sätt har det sämre än pojkar, till områden där flickor på något sätt inte lyckas vara som pojkar.

tisdag 4 januari 2011

Fobimani

Psykisk sjukdom har länge varit förknippat med oförnuft, vanföreställningar och bristande verklighetsuppfattning, och därmed något skamligt. Dessa associationer utnyttjats flitigt i det sociala livet när vi, genom att tillskriva människor psykiatriska diagnoser, försöker misstänkliggöra våra meningsmotståndare och orimlighetsförklara andra uppfattningar och preferenser än dem vi själva har.

Personlighetsstörningarna, särskilt narcissim, känns ju numera väldigt åttital i sammanhanget, medan fobierna än så länge håller sig betydligt fräschare. Därför kan människor som på något sätt avviker från den påbjudna sexualmoralen eller som inte oreserverat faller till föga för den publika homosexuella livsstilen misstänkas lida av sexualfobi respektive homofobi. Misstänksamhet och ängslan mellan människor från vitt skilda kulturer och språkområden är säkert symptom på xenofobi. De psykiatriker som motverkar en alltför neurologisk inriktning av psykiatrin diagnosticeras pejorativt av sina kolleger med neurofobi (1).  Och, som kanske det senaste skottet på fobiträdet (min Microsoft Word 2007 markerar åtminstone termen som en felstavning), människor som hyser negativa attityder till islam och muslimer har nog insjuknat i den islamofobi (2, 3) som nu med epidemisk hastighet sägs drabba allt fler, inte minst i vårt land.
Ingen av dessa beteckningar har naturligtvis något som helst med fobi i psykiatrisk mening att göra. Och de är inte heller avsedda att upplysa utan att avleda, att ogiltigförklara och skambelägga sådana åsikter och uppfattningar som är obekväma eller politiskt inkorrekta.
Mattias Gardells nyligen publicerade bok Islamofobi (4), dramatiskt signerad ”Valnatten, den 19 september 2010”, är bara en i raden av sådana ansatser. Men denna stridsskrift om den ”islamofobiska kunskapsregimen med dess månghundraåriga historia” och dess vanföreställningar om islam i allmänhet och muslimer i synnerhet, faller dock på eget grepp. Få böcker torde nämligen komma med en så tydlig varudeklaration som Gardell har försett sin bok med (s. 45): ”Den kunskap vi har om islam och muslimer är således inte oskyldig, objektiv eller neutral, utan invävd i rådande maktordningar och politiska perspektiv.” Läst med det i åtanke blir denna exposé över islamofobins symptomatologi och epidemiologi både underhållande och faktiskt riktigt avslöjande, om än kanske inte riktigt så som Gardell hade tänkt sig.
1. Bullimore E, Fletcher P, Jones PB. Why psychiatry can't afford to be neurophobic. British Journal of Psychiatry. 2009;194:293-5.
2. Commission on British Muslims and Islamophobia. Islamophobia: Issues, challenges and action. Stoke on Trent: Trentham Books; 2004.
3. Otterbeck J, Bevelander P. Islamofobi - en studie av begreppet, ungdomars attityder och unga muslimers utsatthet. Stockholm: Forum för levande historia; 2006.
4. Gardell M. Islamofobi. Stockholm: Leopard förlag; 2010.


lördag 1 januari 2011

Självmordsterrorism - ur psykologisk synvinkel

Religiöst motiverade våldsaktioner kan inte avfärdas som akter av förvirring, manipulation och psykologi, skriver Kaj Schueler i SvD 2010-12-31, med anledning av debatten efter självmordsattentatet på Drottninggatan i Stockholm och förberedelserna till terrorbrott mot tidningarna Köpenhamn. Sådana brott förklaras bättre genom den farliga attraktionskraft som all religiös (och politisk) extremism äger, genom att förklara världen och ondskan i den, genom att tydligt peka ut fienden och genom att måla upp en utopisk paradisisk framtid, menar Schueler.

Att religiös extremism verkligen har en attraktionskraft, bland annat av de skäl som Schueler anför, är ju uppenbart bara genom det stora antal människor världen över som bekänner sig till sådana rörelser. Det är också uppenbart att sådan extremism i muslimsk tappning utgör en nödvändig förutsättning för den våg av självmordsterrorism som plågat världen under de senaste 10 åren. Utan religiös extremism, ingen självmordsterrorism.

Men steget från religiös extremism till självmordsterrorism är ändå i praktiken väldigt långt. Om så inte vore fallet, skulle antalet faktiska självmordsterrorister vara betydligt större än vad det i själva verket är. Under åren 1981 till 2008 begicks c:a 2 600 attentat världen över av självmordsterrorister, enligt en israelisk studie (1). Denna siffra kan till exempel jämföras med att runt en tredjedel av befolkningen i Pakistan, alltså närmare 60 miljoner människor, gav sitt stöd till Usama Bin Laden och att nästan lika många ansåg att självmordsattacker bland civila kunde vara berättigade, enligt en opinionsundersökning från november 2005 (2). Opinionsundersökningar under den så kallade Intifadan i början av 2000-talet visar på samma sak; trots att majoritet av den palestinska befolkningen uttryckte stöd för självmordsterrorism, var det ytterst få bland dessa som var beredda att själva utföra sådana dåd (1).

För att förstå självmordsterrorismen måste vi nog, för att parafrasera Schueler, ta självmordsterrorismen för vad den är: ett cyniskt och ondskefullt utnyttjande av personlighetsmässigt svaga, emotionellt labila, olyckliga och psykiskt störda personer för i grund och botten rent politiska syften. Och självmordsterroristernas egna bevekelsegrunder står då följaktligen snarare att finna i resultatet av fatal manipulation, förvirring och psykisk sjukdom än i skrämmande extrem religiös fromhet.

Detta är naturligtvis ett mycket svårforskat ämnesområde, men den psykologiska forskning som ändå finns tycks tyda på att det verkligen förhåller sig på det sättet. En framstående forskare på området, Adam Lankford vid University of Alabama, gör i en nyligen publicerad översiktsartikel (3) den kvalificerade bedömningen att själmordsterrorister tycks drivas av flera välkända riskfaktorer för självmord: 1) en stark längtan att undfly den värld de lever i; 2) en önskan att undkomma moraliskt ansvar för sina handlingar; 3) en oförmåga att bemästra vad man uppfattar som en kritisk belägenhet, och 4) en låg självkänsla.

Den tidigare anförda israeliska studien (1), i vilken man lyckats jämföra en grupp självmordsterrorister med organisatörer av självmordsattacker, bekräftar den här bilden: depressiva drag, klinisk depression och andra psykiska störningar var vanliga bland självmordsterroristerna men ovanliga i den andra gruppen; närmare hälften av självmordsterroristerna bedömdes som självmordsbenägna, medan ingen i den andra gruppen hade sådana tendenser; självmordsterroristerna hade svårare än de andra terroristerna att bemästra stress och att hantera sina känslor och behov; och självmordsterroristerna hade oftare personlighetsdrag som gjorde dem lättledda och känsliga för påverkan från andra.

Det psykologiska perspektivet på självmordsterrorism ger, om det är korrekt, en rimlig förklaring till det annars besynnerliga faktum att självmordsterrorister, så att säga, bränner av allt, inklusive sig själva, i en enda smäll, när de egentligen skulle kunna vara så mycket mer ”effektiva” genom att gång på gång placera ut den ena bomben efter den andra, så länge friheten eller livet räcker. Särskilt i europeiska länder, där allmänheten inte har en aning om vad som kan vara misstänksamt beteende, skulle väl en sådan strategi vara långt mer rationell, om uttrycket tillåts i sammanhanget. Den strategin har ju prövats tidigare, med betydande "framgång", av bland andra IRA.

Det psykologiska perspektivet ger också vägledning om hur vi skall kunna förebygga den här avskyvärda formen av religiöst motiverat våld. Det gäller bland annat för anhöriga, vänner och bekanta, och kanske särskilt för ledare för och medlemmar i religiösa församlingar, att känna till att en förändring mot en mer intensiv eller extrem religiös utövning, särskilt hos unga och sökande individer, verkligen kan vara tecken på emotionella problem och psykisk labilitet snarare än fromhet, något som i så fall i hög grad ökar risken för att gå i fällan för ondskefulla rekryterare till självmordsterrorism. Genom att människor i sådana personers omgivning i tid inser och kan skilja på vad som är vad, kan vi minska risken för att någon i vårt land hamnar i den fällan. Det ligger verkligen i allas vårt intresse.

1. Merari A, Diamant I, Bibi A, Broshi Y, Zakin G. Personality characteristics of "self martyrs"/"suicide bombers" and organizers of suicide attacks. Terrorism and Political Violence. 2010;22:87-101.
2. Terror Free Tomorrow. A dramatic change of public opinion in the Muslim world. Results from a new poll in Pakistan: Terror Free Tomorrow. 2005.
3. Lankford A. Do suicide terrorists exhibit clinically suicidal risk factors? A review of initial evidence and call for future research. Aggression and Violent Behavior. 2010;15:334-40.

Tillägg 2011-01-02: Självmordsbombningen på Drottninggatan i Stockholm skulle kanske han kunnat förhindras om de oroande tecken som självmordsbombarens hustru såg hos maken hade tolkats ur ett psykologiskt istället för ett religiöst perspektiv.