onsdag 14 mars 2012

Mycket väsen för ingenting

Psykoanalytisk långtidsterapi har inga hälsomässiga fördelar jämfört med mindre resurskrävande psykoterapiformer, visar en ny forskningsstudie.
”Det finns många sätt att bedriva psykoterapi. Alla som leder till tillfrisknande är bra. … [Och] jag vågar påstå att den [psyko]analytiska psykoterapimetoden är den som verkar mest inträngande, leder längst och genom vilken man uppnår den största förändringen hos den sjuke.” Sigmund Freud, 1905 (1)
Psykoanalytisk terapi är resurskrävande
Freuds psykoanalytiska terapi är inte bara den äldsta typen av psykoterapi i modern mening. Den är också den mest långvariga. I sin mest intensiva form, så kallad psykoanalys, ges behandlingen 3-5 gånger i veckan under 4-6 år. I en modifierad och betydligt vanligare form, så kallad psykoanalytisk psykoterapi, är besöksfrekvensen inte lika hög; vanligtvis 1-2 gånger i veckan under 2-4 år. Att längden varierar så mycket beror på, att den här typen av psykoterapi påbörjas utan fixerat slutdatum.

Vad kan en sådan behandling kosta? Om man utgår från medelkostnaden för ett besök hos en psykolog i offentlig psykiatri, som enligt SKL (2) är c:a 2 000 kronor, hamnar vårdkostnaden för en psykoanalytisk psykoterapi i spannet 160 000 – 640 000 kronor. Om terapeuten är en offentligt anställd läkare blir kostnaden i stort sett den dubbla. Socialstyrelsen uppskattar (3) att c:a 14 procent av patienter i psykiatrisk öppenvård behandlas med psykoanalytisk psykoterapi eller därmed jämställd terapi.

Ren psykoanalys ges sannolikt endast hos privatpraktiserande psykoterapeuter. Om terapeuten är en privatpraktiserande läkare kan kostnaden för en psykoanalys uppskattas till c:a 260 000 kronor årligen, baserat på medelarvodet per besök enligt den nationella taxan för läkarvårdsersättning (4). Psykoanalytisk psykoterapi, och i än högre grad psykoanalys, är med andra ord en kostnadskrävande form av psykologisk behandling, oavsett hur den bekostas.

Dokumenterad nytta saknas
För att kunna försvara användandet av en så resurskrävande behandling borde nyttan vara mycket väl dokumenterad. Men så är det förvånansvärt nog inte. Alla berörda har, likt Freud, bara påstått eller tagit för givet, att psykoanalytisk behandling i båda dess former är den typ av psykoterapi ”som verkar mest inträngande, leder längst och genom vilken man uppnår den största förändringen”. Och det har faktisk räckt, hur konstigt det än kan låta; pengar och patienter strömmade till ändå, decennium efter decennium. Vi hör det direkt från hästen mun när Glen Gabbard, en av samtidens mest namnkunnige företrädare för psykoanalys och psykoanalytisk psykoterapi, uppriktigt erkänner: ”Psychoanalysts and psychodynamic therapists were complacent for years. Patients lined up at their doors, so research was seen as peripheral to the practice of therapy” (5, s. 18).

Mindre resurskrävande terapi ger god effekt
Företrädare för kognitiv beteendeterapi (KBT) hade det inte lika förspänt, och kunde därför inte heller vara lika tillbakalutade och ointresserade av psykoterapiforskning som sina psykoanalytiska kolleger. Deras möda gav resultat. Från 1980-talet och framåt har ett stort antal enskilda forskningsstudier av hög kvalitet, liksom sammanställningar av sådana studier (så kallade meta-analyser), övertygande visat att KBT är en framgångsrik behandling vid många typer av psykiska sjukdomar och beteendestörningar.

Dessutom är KBT, med behandlingsprogram på endast 10-20 behandlingstimmar för flertalet av de vanligaste psykiska störningarna, betydligt mindre resurskrävande än psykoanalytisk psykoterapi. Vid en ekonomisk jämförelse kostar en KBT behandling i runda tal mellan 6 och 12 procent av vad en psykoanalytisk psykoterapi enligt ovan kostar.

Gamla sanningar prövas
Först med kniven på strupen har även psykoanalytiskt inriktade terapeuters intresse för psykoterapiforskning vaknat och nu, mer än 70 år efter Freuds död och ett oräkneligt antal psykoanalytiska psykoterapitimmar senare, finns för första gången tillförlitliga utvärderingsstudier, så kallade randomiserade kontrollerade försök (RCT), som gör att vi kan bilda oss en uppfattning om huruvida psykoanalytisk psykoterapi verkligen leder längst och uppnår större förändringar än andra typer av psykoterapi. En holländsk forskargrupp, Yolba Smit, Marcus Huibers och medarbetare (6), har nu efter alla konstens regler gjort en systematisk sammanställning och analys av alla sådana utvärderingsstudier, och resultatet av deras analys är minst sagt intressant.

Långtidsterapi visar sig vara ineffektiv
När Smit och medarbetare jämförde effekter av psykoanalytisk långtidspsykoterapi (antingen psykoanalys eller psykoanalytisk psykoterapi enligt ovan) med kortare och mindre resurskrävande former av behandlingar (här kallad ”kontrollbehandling”), kunde de inte finna några som helst fördelar med psykoanalytisk långtidspsykoterapi. Huvudresultatet av deras analys framgår av figuren nedan, som skall läsas på följande sätt:

Romberna (de svarta fyrkanterna) visar den genomsnittliga skillnaden i effekt mellan psykoanalytisk långtidsterapi och kontrollbehandling med avseende på tillfrisknande, huvudproblem, psykiska symptom, personlighetsstörning, social funktion, livskvalitet och alla dessa sammantagna (”effektivitet totalt”). Om skillnaden är positiv och romben ligger till höger om noll, då är psykoanalytisk långtidsterapi mer effektiv (bättre) än kontrollbehandlingen. Om skillnaden är negativ och romben ligger till vänster om noll, då är omvänt kontrollbehandlingen mer effektiv (bättre) än psykoanalytisk långtidspsykoterapi.

Utan att gå in på tekniska detaljer kan man säga, att en effektskillnad som närmar sig eller är större än 1 (antingen -1 eller +1) i allmänhet är en stor och betydelsefull skillnad.

Runt statistiska värden finns alltid en viss osäkerhet, så även i detta fall. Lyckligtvis kan man mäta och visa hur stor den osäkerheten är. Det gör man med konfidensintervall, vilket är det intervall som med viss angiven sannolikhet (vanligen 95 procents sannolikhet) innefattar det sanna värdet. Bredden på konfidensintervallet visar det statistiska värdets osäkerhet; ju bredare konfidensintervall desto osäkrare är värdet. I figuren visas konfidensintervall med 95 procents sannolikhet för respektive effektstorlek som vågräta streck på båda sidor om romberna.

För att man med rimlig säkerhet skall kunna avgöra huruvida någon av terapiformerna är väsentligen bättre än den andra, måste alltså effektskillnaden vara ganska stor (närma sig -1 eller +1 eller mer) och konfidensintervallet vara smalt. Dessutom måste både värdet för effektskillnaden och hela konfidensintervallet ligga på den ena eller den andra sidan om noll.

Som framgår av figuren var effektskillnaderna små, med undantag för psykiska symptom där effektstorleken uppmättes till 0,69. Det innebär att psykoanalytisk långtidspsykoterapi hade en genomsnittligt bättre effekt på psykiska symptom jämfört med kontrollbehandlingen. Samtidigt fanns en betydande osäkerhet runt det uppmätta värdet, vilket framgår av det mycket breda konfidensintervallet, vars nedre och övre gräns ligger på -0,19 respektive 1,57. I och med att konfidensintervallet överlappar noll kan man alltså inte, trots den måttligt höga effektstorleken, dra slutsatsen att psykoanalytisk långtidspsykoterapi hade bättre effekt på psykiska symptom än vad kontrollbehandlingen hade. Förhållandena var desamma också med avseende på tillfrisknande, huvudproblem, personlighetsstörning, social funktion och livskvalitet.

Forskarnas slutsats var alltså, att psykoanalytisk långtidspsykoterapi inte i något avseende är mer effektiv än kortare och mindre resurskrävande behandlingar.

Kan man lita på resultatet?
Smit och medarbetares metaanalys (6), som jag har rapporterat här, är tveklöst den mest tillförlitliga metaanalysen av psykoanalytisk psykoterapi jämfört med de tre tidigare som gjorts under de senaste åren (7-9). Men alla metaanalyser står och faller med de underliggande studier som analysen bygger på. Smit och medarbetare pekar också på, att kvaliteten på de underliggande studier som fanns tillgängliga och som ingår i deras metaanalys inte alltid var så god som man hade kunnat önska. Bland annat hade flera av studierna inte tillräckligt lång uppföljningstid efter behandlingsslut, alltför få resultatmått under behandlingens gång trots behandlingstider på flera år, och bristande kontroll över eller rapportering av tilläggsbehandlingar, såsom psykofarmaka, och andra förväxlingsfaktorer som kan försvåra tolkningen av resultatet.

Kanske mest anmärkningsvärt var att kontrollbehandlingarna som man jämförde den psykoanalytiska långtidspsykoterapin med inte sällan var undermålig ur behandlingssynpunkt. Detta kan tyda på, menar Smit och medarbetare, att psykoanalytisk långtidspsykoterapi ofta jämförs med så kallade ”halmdockor”, det vill säga, relativt okvalificerade och ospecificerade insatser med förväntat låg effekt, såsom stödsamtal och regelbunden kontakt med psykiatrisköterska i bostaden. Vid sådana jämförelser framstår inte oväntat den psykoanalytiska långtidsterapin som mer verkningsfull, men tappar betydligt i effektivitet vid jämförelser med kvalificerade behandlingsmetoder, såsom KBT, schemafokuserad kognitiv terapi och dialektisk beteendeterapi. Mot den bakgrunden, menar forskarna, kanske deras metaanalys snarare överskattar än underskattar den psykoanalytiska långtidspsykoterapins effektivitet.

För att kunna göra en ännu mer tillförlitlig metaanalys än den Smit och medarbetare nu gjort krävs ett kvalitativt bättre underlag att analysera, och forskarna ger i slutet av sin artikel flera förslag till hur utvärderingsstudier av långtidspsykoterapi framöver kan göras bättre.

Mer hoppingivande behandlingar finns
Men frågan är om det är värt det. Det är länge sedan det var sant, ”att förmågan att skapa en respektfull kontakt och ett rimligt hopp hos patienten är mera avgörande för resultatet än terapimetoden”(10, s. 234). Om det nu någonsin var sant. Ingen kan framgångsrikt bedriva psykoterapi, oavsett metod, utan en respektfull kontakt med patienten. Och den som därutöver är rustad med den mest löftesrika terapimetoden, är väl också den som har den största chansen att ingjuta rimligt hopp hos patienten. Idag finns många empiriskt välunderbyggda och effektiva behandlingsmetoder, såväl farmakologiska som psykologiska, för flertalet av de psykiska störningarna; och de flesta till en bråkdel av kostnaden för en psykoanalytisk långtidsterapi med osäkert utfall. För den som vill orientera sig om dessa nya och mer hoppingivande behandlingar rekommenderar jag den auktoritativa handboken A guide to treatments that work (11), vars förord påminner oss: ”In the absence of science, opinion prevails.”          

1. Freud S. Om psykoterapi. In: Svensson M, editor. Psykoanalytisk teori. Stockholm: Prisma; 1977. p. 26-37.
2. Sveriges Kommuner och Landsting. KPP Psykiatri. Mycket mer än kostnad per patient. Stockholm: SKL; 2010.
3. Socialstyrelsen. Öppna jämförelser och utvärdering 2010. Psykiatrisk vård - ett steg på vägen. Stockholm: Socialstyrelssen; 2010.
4. Sveriges Kommuner och Landsting. Privata läkare och sjukgymnaster i öppen vård med ersättning enligt nationell taxa 2010. Stockholm: SKL; 2011.
5. Gabbard GO. Lont-term psychodynamic psychotherapy. A basic text. Second ed. Washington DC: American Psychiatric Association; 2010.
6. Smit Y, Huibers MJH, Ionnidis JPA, van Dyck R, van Tilburg W, Arntz A. The effectiveness of long-term psychoanalytic psychotherapy - A meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Psychology Review. 2012;32:81-92.
7. de Maat S, de Jonghe F, Schoevers R, Dekker J. The effectiveness of long-term psychoanalytic therapy: a systematic review of empirical studies. Harvard Review of Psychiatry. 2009;17:1-23.
8. Leichsenring F, Rabung S. Effectivness of long-term psychodynamic psychotherapy. A meta-analysis. JAMA. 2008;300:1551-65.
9. Leichsenring F, Rabung S. Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: update of a meta-analysis. British Journal of Psychiatry. 2011;199:15-22.
10. Cullberg J. Mitt psykiatriska liv. Memoarer. Stockholm: Natur och Kultur; 2007.
11. Nathan PE, Gorman JM. A guide to treatments that work. Third ed. New York: Oxford University Press; 2007.

tisdag 6 mars 2012

Ett kontraproduktivt ställningstagande?

”Hon, han, hen. Töntigt, naturligt eller politiskt korrekt?”, frågar sig SvD i dagens tidning och vänder sig till jämställdhetsminister Nyamko Sabuni (fp) för att få vägledning. 

Det könsneutrala ”hen” är ett välkommet initiativ, säger, något förvånande, Sabuni, som hoppas, ”att det kan vara ett nytt fräscht grepp för att åstadkomma jämställdhet”. … ”Tror man att könsnormer kan motverkas genom att använda hen, i stället för han eller hon, så är väl det bra. Det är bra att man plockar fram i ljuset det man kan tycka är ett hinder i jämställdhetsutvecklingen. … Det skall bli intressant att se om det här så småningom leder till resultat, eller om det förblir status quo.”

Om jämställdheten ökar, eller om den förblir vad den är, genom en sådan språkförändring tycks vara alternativet. Några nackdelar kan jämställdhetsministern inte ”på rak arm” peka på. Det får mig osökt att tänka på en varning som zoologiprofessorn och etologen Sverre Sjölander utfärdade för ett antal år sedan (1, s. 39), apropå den i politiken så gångbara uppfattningen att vårt beteende är rent miljöbetingat och varför ställningstaganden i den riktningen kan vara politiskt kontraproduktiva. Jag citerar:

Därför att folk har en tendens att genomskåda ”söndagsskolesanningar”, försöken från en bildad elit att styra populasens åsikter i önskad riktning. Man kommer helt enkelt inte att tro på bedyranden att alla kan sjunga, att pojkar och flickor utvecklas likadant mentalt, att begåvning väsentligen är en miljöeffekt, att könet eller barndomen bara är en konstruktion som precis lika gärna kunde vara helt annorlunda. Och man kommer att utveckla sina egna åsikter, som inte sällan kan bli precis så fascistiska och rasistiska som vi försöker förhindra. Den som i likhet med mig träffar mängder av ”vanliga” människor vet hur spridda sådana åsikter är, liksom folk mycket väl vet vilka personer (sociologer, psykologer, journalister) som man aldrig framför sina politiskt inkorrekta åsikter till. Den som bara rör sig i rätt kretsar och bara får höra korrekta åsikter kan nog få en rätt skev bild av hur det egentligen ser ut i samhället, på den här fronten.  

1.  Sjölander S. Vårt djuriska arv. Om människans biologiska natur. Nora: Nya Doxa; 2004.