Dagens Nyheter och 2004 års immigranter – granskning av en granskning

I hundratals år har våra myndigheter fört bok över oss alla, och om allt upptänkligt som vi har för oss, från födelsen till döden. Det har gjort Sverige till något av den registerbaserade forskningens förlovade land. Men, och det är ett viktigt men, en stor del av myndigheternas uppgifter om oss på individnivå kan bli tillgänglig för forskning först om sekretessreglerna så tillåter. Och det är något som måste prövas i varje enskilt fall.

En viktig förutsättning är naturligtvis alltid, att en forskare kan garantera att sekretessbelagda uppgifter används ändamålsenligt, och att de hanteras på sådant sätt att de inte kommer i orätta händer. Men det räcker i allmänhet inte. En forskare måste också kunna visa att uppgifterna är nödvändiga för att undersöka ett relevant problem, att han eller hon besitter adekvat kompetens för uppgiften, att rätt metoder för undersökningens syfte kommer att användas, och att resultatet kommer att presenteras på ett vederhäftigt och även för andra användbart sätt. Kort sagt, man måste genom en forskningsetisk prövning visa, att nyttan av forskningen kan uppväga de skaderisker som kan finnas med att en myndighet lämnar ut sekretessbelagda uppgifter om individer för forskningsändamål. Jag kan av egen erfarenhet intyga, att en sådan prövning är en rigorös procedur.

Döm om min förvåning när jag då läser, att Migrationsverket har lämnat ut sekretessbelagda uppgifter, med namn och personnummer, om alla dem som fick permanent uppehållstillstånd i Sverige 2004, närmare 25 000 personer, och då inte till kompetenta forskare som först underkastats just en sådan forskningsetisk prövning, utan till – en reporter på Dagens Nyheter, Kristoffer Örstadius.

Denne reporter har sedan i sin tur skickat vidare datafiler med personnummer till andra myndigheter, med begäran om uppgifter baserade på registerdata hos dessa, däribland Försäkringskassan för uppgifter om sjuk- och aktivitetsersättning, och Socialstyrelsen för uppgifter om försörjningsstöd och annat socialt bistånd. Folkbokförings- och inkomstuppgifter har, vad jag förstår, genom samma förfarande inhämtats på individnivå från Skatteverket. Skatteverkets uppgifter är visserligen offentliga – liksom uppgifter om skulder hos Kronofogden, om åtal hos Åklargarmyndigheten, och om domslut i mål hos landets domstolar, uppgifter som också hämtats in av DN. Men saken kommer i ett annat läge, åtminstone etiskt sett, när i och för sig offentliga uppgifter kombineras och bearbetas med sekretessbelagda uppgifter, vilket uppgifterna från Migrationsverket uttryckligen är. Migrationsverket har helt enkelt givit reportern en huvudnyckel, med vilken han sedan har kunnat gå vidare.

Hur detta gick till framgår av Migrationsverkets dokumentation i ärendet, som jag har tagit del av. DN:s reporter Kristoffer Örstadius skrev i början av december 2014 till Migrationsverkets presstjänst, med en kortfattad begäran om ”en förteckning över alla personer som fick permanent uppehållstillstånd under perioden 2006-01-01 till 2006-06-30”. Jag återkommer till den angivna tidsperioden, som är korrekt citerad. Han begärde uppgifter om personnummer och medborgarskap, uppdelat på fyra listor ”baserat på orsak till att de kommer hit: flyktingar eller motsvarande, anhöriga, arbetskraftsinvandrare, övriga. Syftet med min begäran är att ta fram statistik över hur det har gått för personerna att etablera sig i Sverige – till exempel på arbetsmarknaden”.

Det första svaret som reportern fick via presstjänsten var, besynnerligt nog, att verket inte kunde lämna ut de begärda uppgifterna, ”då de personer som beviljas PUT [permanent uppehållstillstånd] ofta inte har ett fullständigt personnummer”. Svaret, som senare visade sig vara felaktigt, föranledde en telefonkontakt med presstjänsten, där reportern framhåller hur viktigt det är att kunna jämföra olika grupper av invandrare för att undersökningen överhuvudtaget skall bli meningsfull. En sådan gruppering innebär dock att orsaken till Migrationsverkets beslut om uppehållstillstånd röjs, och den uppgiften omfattas av sekretess. Möjligheten att hantera sekretesshindret med ett så kallat sekretessförbehåll diskuterades under samtalet, vilket framgår av ett uppföljande, vädjande mail till presstjänsten: ”Ni har förstås ingen juridisk skyldighet att hjälpa mig. Ni kan på helt lagliga grunder neka mig att ta del av dess uppdelade listor, trots mitt önskemål om förbehåll. Men jag ber er verkligen att överväga saken. Jag – och jag har fått intrycket att du är överens – tror att undersökningen skulle vara väldigt intressant att genomföra.” Och, avslutar han, ”jag vill ju kolla på så många fler parametrar än de som SCB tittat på” – en formulering som låter en viss okunskap på statistikens område att skina fram.

”Den här typen av begäran från en journalist var med sin omfattning ny för Migrationsverket”, uppger beslutsfattaren i ärendet för mig, och fortsätter: ”Frågan, som gällde om verket i det enskilda fallet mot sekretessförbehåll kunde lämna ut uppgifter som omfattas av sekretess enligt 37 kap. 1 § 1 stycket offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), var svår och krävde behandling och utredning av verkets rättsenhet.”

Den jurist vid rättsenheten som först fick ärendet på sitt bord ansåg spontant, i likhet med beslutsfattaren, att en sådan begäran inte kunde beviljas, med hänvisning till ovan nämnda lagrum, och till vedertagen praxis, att utlämnande av sekretessbelagda uppgifter i den omfattning det här var frågan om endast kan medges vid regelrätt forskning. I det svar till reportern som juristen formulerade står det därför:

Forskare har möjlighet att få tillgång till sekretessbelagda uppgifter om de presenterar ett intyg från sin handledare vid universitetet som beskriver deras forskningsstudie samt behovet att få tillgång till sekretessbelagt material. Då du inte uppfyller de krav som ställs i denna del bedömer Migrationsverket att vi inte heller har möjlighet att lämna ut de begärda uppgifterna med förbehåll.

Men det svaret fick aldrig reportern, eftersom verket plötsligt gjorde ett lappkast i ärendet. Juristen i fråga, som i stunden var stressad av allt hon skulle hinna med innan en nära förestående semester, bad nämligen en av verkets andra jurister, Mathilde Skovdal, att ”kasta ett getöga” på beslutet innan det verkställdes, för att förvissa sig om att hon inte ”tänkt fel”. Men det ansågs hon uppenbarligen ha gjort. ”Att det inte finns något sådant krav [på forskarnivå]”, skriver beslutsfattaren till mig, ”visste dock verksjuristen Mathilde Skovdal (finns att läsa i kommentaren till offentlighets- och sekretesslagen som i förarbeten till OSL m.m.) och hon gav det slutliga beskedet att vi, mot ett sekretessförbehåll, skulle bifalla begäran.” Av mailväxlingen mellan de båda juristerna framgår det med all önskvärd tydlighet, att Skovdal inte ägnade frågan många minuter.

Den 19 december 2014 utlämnade Migrationsverket med sekretessförbehåll uppgifter om de 23 887 personer som beviljats permanent uppehållstillstånd under det första halvåret 2006. Uppgifterna omfattade personernas namn, personnummer, medborgarskap, beslutsgrund och beslutsdatum.

Men – första halvåret 2006? Var det inte 2004 som undersökningen gällde? Jo då, så småningom. Efter att reportern har arbetat lite med materialet från 2006, och efter att ”ha suttit och diskuterat urvalet med mina kollegor”, ser det hela nämligen ut att inte riktigt bli som han har tänkt sig. Han har tydligen valt fel år, och kanske också för kort urvalsperiod. Den 29 december 2014 begär han därför helt sonika ut ytterligare uppgifter från Migrationsverket, med följande motivering:

Det är väldigt viktigt för mig att min undersökning håller hög kvalitet. Jag är rädd för att 2006 inte är ett bra år eftersom en mycket stor andel av ”flyktingar och liknande” härrör till den tillfälliga asyllagen som var under perioden. Känns som att det finns risk att det därför inte blir så representativt. Det blev ju under år 2006–2007 hårt tryck på t.ex. Kommunerna. Undrar därför om ni har möjlighet att göra motsvarande körning för år 2004 istället? Vi kan ta hela 2004 – dvs. 2004-01-01 till 2004-12-31.

Den 16 januari 2015 utlämnade följaktligen Migrationsverket, med samma sekretessförbehåll som tidigare, också uppgifter om de 23 961 personer som beviljats permanent uppehållstillstånd under 2004. Även denna gång omfattade uppgifterna namn, personnummer, medborgarskap, beslutsgrund och beslutsdatum. Och det är detta material som reportern nu väljer att basera sin undersökning på.

I forskning kallas sådant för vad det är: selektiv användning av tillgängliga data.

Är det något att undra över om också redovisningen av resultaten lämnar mycket kvar att önska. Låt mig bara nämna några av de mest iögonfallande bristerna.

DN:s och Migrationsverkets uppgifter om hur många som beviljades permanent uppehållstillstånd 2004 stämmer inte överens. Migrationsverket uppger att antalet var 23 961. DN redovisar en undersökning baserad på 24 567 personer, det vill säga 606 personer fler än vad Migrationsverket uppger att man lämnat ut uppgifter om.

Grupperingen i ”flyktingar”, ”anhöriginvandrare”, och ”arbetskraftsinvandrare” är diffus och oklart definierad. Och hälften av individerna, det vill säga gruppen ”övriga”, har inte  kunnat hänföras till någon av dessa tre grupper, trots att de rimligen hör till någon av dem. Det gör ju jämförelsen mellan grupperna, vilket var det uttalade syftet med uppdelningen, meningslös.

Diagrammen, särskilt på webben, är genomgående felaktigt konstruerade, och försvårar snarare än underlättar en direkt återgivning av skillnader och mönster i datamaterialet.

Statistisk analys lyser med sin frånvaro, och inte ens den rent deskriptiva presentationen är helt vederhäftig. Till exempel så redovisas medianinkomst, men inkomstfördelning redovisas inte i deciler, vilket hade varit följdriktigt. Istället presenteras en egen klassindelning, där klasserna har olika omfång och den lägsta har gjorts så vid, att den omfattar mer än hälften av fördelningen. Frånsett det bedrägliga i sådan redovisning, kan man därigenom inte jämföra inkomstfördelningen i dessa grupper med inkomstfördelningen i befolkningen i stort (enligt SCB).

Och apropå medianinkomsten; att SCB beräknar medianinkomst i åldersspannet 20–64 år på samtliga individer i befolkningen, inklusive dem utan inkomst, är inget att säga om, eftersom individer utan inkomst där utgör mindre än fem promille av urvalet. Men i DN:s urval är förhållandet väsentligen annorlunda: av 3 928 ”flyktingar” saknade enligt uppgift 835 individer, det vill säga 21 procent, inkomst. Och det har man inte tagit hänsyn till, utan räknat medianinkomsten för hela gruppen, som då sannolikt blir missvisande låg.

Det hela är minst sagt beklagligt från början till slut. DN har uppenbarligen tagit sig vatten över huvudet, och till råga på allt i en så känslig fråga.

Men mest beklagligt är att Migrationsverket, som jag ser det, utan tillbörlig prövning beslutade att bevilja DN:s begäran. Verket har helt förlitat sig på ett sekretessförbehåll, som givits så vid innebörd att vilket snokande som helst i namn av ”granskning” fått spelrum. Och det har reportern inte varit sen att utnyttja. Så här behandlar han till exempel ett stickprov på 40, förmodligen ovetande ”flyktingar”, i något som tycks vara ett försök att validera inkomstuppgifter. Jag citerar ur DN:s metodbeskrivning:

En förhållandevis hög andel av flyktingarna (835 personer) har noll kronor i inkomst. DN har därför gjort stickprov på 40 personer för att se om det finns några indikationer på att de är folkbokförda i Sverige, men inte bor här. DN har dock inte hittat några sådana belägg. Till exempel är ingen annan familj folkbokförd i de aktuella lägenheterna. Merparten bor i kommunala hyresbolag och då har vi med stöd i offentlighetsprincipen bekräftat att individerna fortfarande står på hyresavtalen och att ingen andrahandsuthyrning är anmäld. I många fall finns dessutom aktuella mål på tingsrätter, förvaltningsrätter och andra myndigheter.

Man kan ju tycka att DN, som nyligen så högljutt har kritiserat andra för att tänja på juridiska och moraliska gränser i hantering av registerdata, själv borde ha uppträtt mer ansvarsfullt och återhållsamt än vad man har gjort här. Till ingen egentlig nytta har nu DN snarare sett till att manegen är krattad. Vem gör entré härnäst?

Länk till DN:s undersökning: Tio år senare har varannan mindre är 13 000 i månaden – DN.SE

Jihadister i terapi

Mona Sahlin, numera nationell samordnare mot våldsbejakande extremism, ställer sig enligt Svenska Dagbladet bakom förslaget från Örebros kommunalråd Rasmus Persson (C) om att hjälpa (till Sverige) återvändande jihadister med ”psykologhjälp”. ”Många har psykiska problem eller har på andra sätt hamnat utanför”, säger hon i en kort och kärnfull analys av den bakomliggande problematiken hos jihadister. Göteborgs-Posten instämmer och anser att jihadister skall erbjudas ”högkvalificerad avprogrammeringshjälp och anpassad psykiatrisk vård … för att kunna återbördas till samhället.” Terrorforskaren Magnus Ranstorp tycks vara inne på samma linje enligt Aftonbladet: – Vi behöver riktade team med poliser, socialarbetare, psykologer som ska jobba med det här, säger han.

Jag är av en annan uppfattning: Här tycker jag att man blandar bort korten och förväxlar psykiatriska problem, som i bästa fall psykologer och psykiatriker kan göra något åt, med etniska, religiösa och politiska stridigheter, som varken psykologer eller psykiatriker kan eller bör ge sig på att ”behandla”.

Det finns därför skäl att understryka, att socialt avvikande beteende (t ex politiskt eller religiöst) samt konflikter som först och främst föreligger mellan individen och samhället som regel inte utgör psykiska störningar, enligt den gängse definitionen av psykisk störning. Att ett kommunalråd i förslagsiver kan ge intryck av att ha en annan uppfattning kanske man får ha överseende med. Men att Mona Sahlin, med sin erfarenhet och med det uppdrag som hon nu har, uttrycker sig på så sätt som SvD återger är långt allvarligare, och illavarslande för vart hon ämnar sig med sitt uppdrag.

Visserligen är det så, att även våldsbejakande extremister och terrorister kan lida av psykiska sjukdomar, där vanföreställningar, bristande verklighetskontakt och självmordsbenägenhet finns med i sjukdomsbilden. Jag har tidigare skrivit om forskning som bekräftar att psykiska sjukdomar under vissa omständigheter kan bidra till att man söker sig till, eller låter sig värvas av, terrororganisationer, i synnerhet för att utföra självmordsdåd. Men av det följer givetvis inte att det stora flertalet som identifierar sig med jihadism och annan våldsbejakande extremism, eller ens en nämnvärd andel av dem, skulle göra det på grund av att de lider av psykiska störningar. Självfallet inte. Men av Perssons, Sahlins och andras uttalanden kan man få intrycket, att en sådan tanke kanske inte är främmande för dem.

Det stora och snabbt växande antalet unga män med orientalisk bakgrund som nu ger sig iväg från Sverige och andra europeiska länder för att strida för IS i Irak och Syrien, gör det nog snarare för att de vill strida för en, enligt deras mening, rättfärdig sak – för att ”strida mot ondskan” och för ”att etablera en islamisk stat där islamisk sharia implementeras”, som en svensk medborgare bland dessa män uttrycker det i en intervju i Aftonbladet. Jag skulle inte tro att denne man, som ”är välutbildad, har ett vanligt jobb och rör sig i Göteborg som vem som helst”, uppskattar att få höra, att hans helhjärtade engagemang med risk för livet för denna sak sedan sju år beror på, att han har ”psykiska problem eller på annat sätt har hamnat utanför”, att han för denna sak bör träffa ett ”team av poliser, socialarbetare och psykologer” som skall ”jobba” med honom, än mindre att han skall bli föremål för ”högkvalificerad avprogrammeringshjälp och anpassad psykiatrisk vård”, var nu sådan finns, ”för att kunna återbördas till samhället”. Jag förstår honom; det är respektlöst och rent ut sagt kränkande, oavsett hur avskyvärt man kan tycka att hans engagemang och hans gärning är. Och det riskerar att förstärka engagemanget ytterligare.

Det handlar ju inte här om personer vars tänkande är förvridet och kidnappat av en liten sekt. Det handlar om personer som av religiösa och ideologiska övertygelser men av fri vilja låter sig värvas i inbördeskrig med etniska och religiösa förtecken långt från vårt land. Övertygelsen har man rätt att ha och att uttrycka, men den bör inte och får inte stå oemotsagd, varken av våra folkföreträdare eller av företrädare för de muslimska församlingarna i Sverige. Här har den brittiska regeringen nyligen skärpt tonen i budskapet på ett föredömligt sätt. Yttrandefrihet och religionsfrihet förpliktigar.

Att ha rätten till en övertygelse är en sak, men att som svensk medborgare ha rätt att ta värvning i väpnad konflikt i ett annat land och under en annan makt är en helt annan sak. Eller borde i alla fall vara det. Det är visserligen inte första gången som sådant äger rum i vår tid. Men till skillnad från förr, då man ur svenskt perspektiv sett som regel tog värvning på den ”goda” sidan, tar man nu värvning på den ”onda”. Och inte nog med det; man tar också värvning hos den som driver fler människor på flykt undan krigets terror än någonsin tidigare. En del av dessa söker sig till vårt land, för att inte säga rentav lockas hit. Och nu frågar vi oss vilset: vad gör vi när presumtiva företrädare för den fördrivande makten nu visar sig kunna vara grannar, bokstavligen, med de fördrivna, i Sverige?  

Låt oss hoppas att vi slipper bevittna hur Sverige, som har och alltid har haft ett generöst flyktingmottagande, förvandlas genom politisk flathet och missriktad välvilja till ett land som inte ens kan ge trygghet åt dem som vi erbjuder asyl (av grekiskans asylon ’skyddsort; något okränkbart’). Jag tycker det finns tecken på att vi är på väg ditåt. Det är inte svenskar sedan fem generationer som förtvivlat ser sina söner försvinna utomlands som jihadkrigare; inte heller är det i våra storstäders villa- och innerstadskvarter som bilar sätts i brand och där till och med räddningstjänsten hindras att nå nödställda. Dessa allvarliga problem bottnar i politiska och etniskt kulturella komplex, som också måste lösas, om möjligt, på dessa nivåer.

Jag har naturligtvis inget recept för hur detta skall göras. Men jag kan försäkra alla dem som till äventyrs tror något annat, att ”psykologhjälp” inte är en del av lösningen. Våldsbejakande jihadism är en politiskt religiös riktning och ingen psykisk störning, lika lite som annan politiskt extremism är det. Det finns därför inte heller någon psykiatrisk behandling för sådant. Psykiatrisk ”behandling” av socialt och politiskt icke önskvärda individer är sådant vi endast förknippar med diktaturer. Att företrädare för Socialdemokraterna och Centerpartiet, och en socialliberal tidning som GP, nu i naivt välmenande avsikt tycks tänka i liknande banor när det gäller jihadister i Sverige är minst sagt häpnadsväckande, och inte så lite oroande. Vart har politiken och opinionsbildningen, det som ni är hemma på, tagit vägen?

Dan Josefsson tycks ha gjort samma resa som Sven Å Christianson – men i andra färdriktningen

”Journalisten Dan Josefsson har gjort gällande att [Sven Å] Christianson gett vetenskaplig legitimitet till att [Thomas] Quick haft bortträngda minnen av de mord han erkänt och därmed bidragit till de fällande domarna”, skriver professor Sven Å Christianson själv, tillsammans med justitierådet Göran Lambertz, i en något sen replik (DN Debatt 2014-02-18) på Josefsson bok Mannen som slutade ljuga: berättelsen om Sture Bergwall och kvinnan som skapade Thomas Quick (Lind & Co, 2013). Så var det inte alls, hävdar nu Christianson och Lambertz, utan Thomas Quick (numera Sture Bergwall) hade bara ”en motvillighet att minnas och berätta i en offentlig kontext”, och de fortsätter:

Josefsson är lekman på området och kan kanske ursäktas för att inte förstå skillnaden mellan bortträngda minnen och ett avsiktligt avvärjande av minnen från den medvetna uppmärksamheten. Denna distinktion är viktig och har inte funnits med i debatten.

Denna spetsfundiga invändning betyder, i klartext, att bortträngning och bortträngda minnen inte är samma sak som dissociation – splittring eller sammanhangsbrott i vanligtvis integrerade psykiska funktioner, såsom medvetande, minne – och dissociativ amnesi – oförmåga att minnas personlig information som följd av dissociation.

Invändningen är både irrelevant och förledande. I psykoterapi i allmänhet, och i detta sammanhang i synnerhet, har skillnaden i terminologi liten betydelse; i sak handlar det i allt väsentligt om ett och detsamma. Följande fotnot ur Frieda Fromm-Reichmanns Intensiv psykoterapi (Natur och Kultur, 1981, s. 82) belyser detta väl:

Bortträngning och dissociering är de viktigaste processer som används för att spärra yttre händelser eller inre tankar och känslor från medvetenhet och för att hindra deras återkallande i medvetandet. Följaktligen används i denna bok genomgående »bortträngning» och »dissociering» för att täcka alla funktioner som tjänar detta ändamål och som därför är föremål för tolkande psykoterapi.

Men det var då det. Idag, då psykoanalys och psykodynamisk psykoterapi förlorat sin forna nimbus, och särskilt efter de rättsprocesser som den skandalomsusade rörelsen för recovered memory therapy (återgestalningsterapi) föranledde i USA och som Josefsson beskrivit så väl i sin bok, är det många som finner trängande skäl till att försöka upprätthålla en falsk distinktion mellan bortträngning och dissociation. Det handlar helt enkelt om vilka signaler man vill sända, som det brukar heta. Den som talar om bortträngning och om återvinning av bortträngda minnen, och därmed tydligt signalerar en psykodynamisk hemvist, den får nämligen varningslampor att blinka lite varstans, vilket varken är bra för affärerna eller för forskningsanslagen. Däremot, den som väsentligen talar om samma sak men i termer av dissociation och av återhämtad eller förbättrad mentaliseringsförmåga, och därmed snarare signalerar en hemvist i den dyrkade anknytningsteorin, den går det vanligtvis i båda avseendena betydligt bättre för.

Teorin om bortträngning och bortträngda minnen är således inte död, den har bara flyttat och lever numera i högsta välmåga på annan ort. Vid det här laget, efter det gedigna utredningsarbete som han har genomfört för sin bok, är naturligtvis också Dan Josefsson helt på det klara med detta. I sin replik (DN Debatt 2014-02-20) på Christiansons och Lambertz’ artikel, poängterar han därför återigen, helt korrekt, att det inte finns några vetenskapligt godtagbara belägg för att ”vi människor ’tränger bort’ traumatiska minnen”, oavsett vad vi nu vill kalla detta, och fortsätter följdriktigt:

I debatten om bortträngning används ofta alternativa begrepp som ”dissociation”, ”blockering”, ”avvärjande” och liknande. Men det man syftar på är bortträngning av traumatiska minnen, …

Helt riktigt, men det är väl något av ödets ironi, att just Dan Josefsson också skulle vara den som för bara några år sedan förankrade dissociation i svensk poppsykologi och myntade för detta den klatschiga benämningen ”nödbromsen”, i sin bästsäljande bok Den mörka hemligheten (Natur och Kultur, 2011), författad tillsammans med hans terapeut Egil Linge. Där kan man läsa följande (s. 61–2):

En del smärtsamma minnen och obehagliga känslor från det förflutna kan vara så påflugna att vi inte kommer undan dem hur mycket vi än försöker undvika vissa situationer och tankar. I det läget finns det ytterligare en metod som vi helt omedvetet kan ta till för att skydda oss. Den kallas för dissociation, vilket kan översättas med bortkoppling och är motsatsen till association. När vi går in i ett dissociativt tillstånd stängs våra känslor av. Dissociationen är därmed som ett slags inre nödbroms som vi omedvetet drar i när vi inte kan komma undan smärtsamma minnen och känslor på något annat sätt.

Jag låter citatet tala för sig själv; det kan väl inte undgå någon att han därmed också med nödvändighet implicerar sig själv och sina egna tidigare böcker, då han i sin nya bok, med hjälp av ”flera av världens främsta minnesforskare, och … i över 500 fotnoter och 300 referenser”, med rätta kritiserar ”bortträngningshypotesen” sönder och samman. Dan Josefsson tycks alltså ha gjort samma resa som Sven Å Christianson – men i andra färdriktningen. Och det har i alla fall inte funnits med i debatten.

Håll koll på promillen!

För de flesta av oss ger alkohol i måttlig mängd en positiv effekt på det psykologiska välbefinnandet. Men det är just det; i måttlig mängd. Hur lätt är det inte i den inledande upprymda stämningen att tämligen omgående ta ett (eller två) glas till. Som man sedan ångrar. Ja, ni vet nog hur det kan vara. Det borde finnas en app för detta notoriskt svårdoserade njutningsmedel!

Och det är just vad det gör det: Promillekoll. Det är bara att gratulera Systembolaget AB, som står bakom appen, till ett mycket användbart, lätthanterat, roligt - och snyggt - hjälpmedel till att dosera spriten för en hållbar spirituell nivå.

Rekommenderas varmt. Men, den dag som du kommer på dig själv med att försöka "lura" Promillekollen: Sök annan typ av hjälp!

Till Promillekoll  (finns för både iPhone och Android)

Dylans Tempest, stormigt värre

Bob Dylan har väl aldrig utgett sig för att vara någon muntergök precis, och det gör han inte heller skäl för på sin senaste platta, Tempest (som nu kan "avnjutas" på Spotify). Snarare tvärt om; mörkare och mer stormdrivna känslolägen än så här har han sällan tidigare serverat.

Det har väl också undgått få, eftersom musiken till de råa texterna oftast är kongenial. Men det gäller inte riktigt det andra spåret på skivan, Soon After Midnight, där en betagande melodi i mjuk country- och 50-tals poptappning lätt skymmer en tämligen ondskefull intrig. Så gott som alla recensenter vars recensioner jag läst har fastnat för den här sången och uppfattat den som en kärlekssång; "den vackraste kärleksballad Bob Dylan har gjort sedan 1997", skriver till exempel Nöjesguiden. Jag har bara hittat en enda recensent med en avvikande mening: "It's a classic Blood on the Tracks-era barb, vitriol mixed with real longing-- rage and love, rage at love", skriver Amanda Petrusich, Pitchfork, insiktsfullt. Och hon är på rätt spår, för den som vi har att göra med i denna sång är nog inte kärlekskrank i vanlig mening utan snarare erotisk besatt, där passion, svek och "allt det där som svartsjukan smitt ihop" (Shakespeare) förebådar hämnd med en ödesdiger utgång. En mardrömsversion av En midsommarnattsdröm.

Intressant nog är samtliga texttolkningar som jag har kunnat finna på nätet felaktiga på väsentliga punkter (skivan saknar texthäfte och texterna finns inte heller för närvarande på Bob Dylans officiella hemsida) och gör på olika sätt omtolkningar av vad Dylan faktiskt sjunger (vilket inte alltid är så lätt att höra) som passar med kärlekssångstolkningen. Efter många genomlyssningar anser jag att det här är den korrekta texten:

Up searching for phrases, to sing your praises
I need to tell someone
It’s soon after midnight, and my day has just begun 

A gal named Honey, took my money
She was passing by
It’s soon after midnight, and the moon is in my eye 

My heart is cheerful, it’s never fearful
I’ve been down on the killing floors
I’m in no great hurry, I’m not afraid of your fury
I’ve faced stronger walls than yours 

Charlotte’s a harlot, dresses in scarlet
Mary dresses in green
It’s soon after midnight, and I’ve got a date for the Fairy Queen 

They chirp and they chatter, what does it matter?
They're lyin' there dyin' in their blood
Two-Timing Slim, who’s ever heard of him?
I’ll drag his corpse through the mud 

It’s now or never, more than ever
When I met you, I didn’t think you would do
It’s soon after midnight, and I don’t want nobody but you

(Bob Dylan, Soon After Midnight, Tempest, 2012) 

Bevare dig för den som uppfattar detta som en ren kärlekssång!

Men bli ändå inte förvånad om du snart får höra någon som ringer in till P4 och ber dem spela Soon After Midnight "för världens bästa tjej". Det är inte mer obegripligt än att många tycker att det passar att spela giftiga sockerbitar som Stings Every Step You Take på bröllopsfesten, eller Lennons Imagine på en kyrklig begravning. För pop och rock kan, och har alltid kunnat som ingen annan musik, förmedla det giftiga med en skopa socker. Det är dess subversiva element, det som gör det möjligt att skicka ut snart sagt vilket budskap som helst för att nå varje litet skrymsle av tillvaron, bara förpackningen "låter bra". Och vi lyssnar, eller kan inte undgå att lyssna, och vi tar till oss och låter tanklöst allt detta snurra runt, runt som gör oss så distraherade att vi inte längre tycks notera vad sångerna handlar om. Men var så säker, det går inte spårlöst förbi utan finns i bakhuvudet någonstans och bidrar, som i Dylans fall oftare än sällan, mer till pessimism, svartsyn och den negativa uppbyggligheten i allmänhet än vad som i längden är bra för den psykiska hälsan.

Arbetslös - med livet som insats

"Genom sänkt skatt och förändringar i ersättningssystemen har vi stärkt drivkrafterna till arbete och breddat vägarna tillbaka till arbetsmarknaden. Alla som kan och vill jobba ska kunna försörja sig på eget arbete. […] Arbetslinjen har återupprättats. Sysselsättningen har ökat, utanförskapet minskat, många färre är i dag sjukskrivna och i motsats till vid tidigare kriser har människor stannat kvar på arbetsmarknaden."

Så sammanfattar statsminister Reinfeldt idag på DN Debatt det kanske mest väsentliga resultatet av regeringens åtgärder: möjligheten till eget arbete har stärkts. I den mån det stämmer är det ett viktigt resultat, inte bara ur försörjningssynvinkel: Att ha ett eget arbete har också avgörande betydelse för social samhörighet, självkänsla och välbefinnande, rent ut sagt, för lyckan. Arbetslöshet är nämligen, vid sidan av ohälsa, den allra värsta "lyckotjuven". Inget av alla vardagseländen som kan drabba oss är så traumatiskt och negativt för välbefinnandet som arbetslöshet. Det har såväl den ekonomiska som den psykologiska lyckoforskningen världen över entydigt visat, oavsett om vi talar om USA, de nordiska länderna, centralasien, Afrika eller Latinamerika (för en bra översikt, se Graham, C., Happiness around the world, Oxford University Press 2009).

Nu visar också en ny brittisk studie (BMJ 2012;345:e5142) att den snabbt växande arbetslösheten i England under senare år bokstavligen till och med har kostat många människor livet. Som framgår av figuren, som är hämtad från studien, finns ett starkt samband mellan antal självmord (suicide) och antal arbetslösa (unemployed) i England under perioden 2000-10; de båda kurvorna följer tydligt varandra.

Trender i antal självmord och arbetslöshetsstödsansökningar i England, 2000-10, efter kön

Vi ser också en nedåtgående trend i antalet självmord fram till år 2007, då den åter tycks vända uppåt, i synnerhet för män, samtidigt som arbetslösheten stiger kraftigt. Efter en statistisk trendanalys gör forskarna uppskattningen, att hela 40 % av ökningen av självmorden bland män, i reda tal 329 liv, från 2007 direkt kan tillskrivas ökningen av arbetslösheten under samma tid.

Det här är en viktig studie, med betydande politiska implikationer, och i slutet av sin artikel diskuterar forskarna själva några av dessa implikationer. Jag citerar:

"Firstly, our study indicates that although the initial economic shock of recession does increase suicide risk, policies that promote re-employment could reverse this trend. […] … some commentators have suggested that the government should promote employment, particularly in deprived areas, through state led social investment in infrastructure, industry, education, early years support, and improved working conditions."

Dessa förslag från de brittiska forskarna är väl exempel på just sådana åtgärder som har varit, och fortsätter att vara, en del av den svenska regeringens arsenal för att minska arbetslösheten. Framgångsrika här, är det väl i så fall inte att undra på att David Cameron och den brittiska regeringen nu alltmer riktar sin blick mot vårt land för att hitta lösningar på sina egna sociala problem.

Ingen rädder för vargen här

Människan har i alla tider fruktat och hatat vargen, emblematisk för blodtörst, grymhet och ondska. Men idag har allt detta blivit omodernt. Nu är den korrekta och påbjudna inställningen: Vargen skall vi inte vara rädda för, utan rädda om.

Här har djurparkerna, kanske i synnerhet Kolmården, fått en pedagogisk uppgift, att genom närkontakt med varg få alla vantrogna att hörsamma påbudet. Och så går plötslig, som vore det oväntat, allting fel på det mest tragiska sätt när en 30-årig djurskötare dödas.

Vi som lever i länder som Sverige har svårt att inse att människor än idag kan, och faktiskt blir, dödade och uppätna av andra djur. Ser vi till länder där kontakten mellan människor och det vilda är mer påtaglig än här, är skräcken att bli attackerad och uppäten av djur som orm, haj, panter, lejon, tiger, leopard, puma, björn och varg inte alls ogrundad. Bara vad gäller angrepp av varg på människa listar Wikipedia 186 fall med dödlig utgång sedan 1981, den senaste i Kolmården inkluderad. Och oftast har offren varit barn och kvinnor.

Vi är så vana att se oss själva sittande på toppen av näringskedjan, att vi förleds att tro att det alltid har varit så. Det må ha varit sant under de senaste 500 åren, men 500 år är bara ett ögonblick i ett evolutionär perspektiv. Under de 7 miljoner år som mänskliga varelser har vandrat på jorden har vi så gott som hela tiden snarare varit bytet än rovdjuret, visar antropologerna Donna Hart och Robert Sussman övertygande i sin bok Man the Hunted. Primates, Predators, and Human Evolution (Westview Press, 2009).

Det är i allmänhet inget vi tänker på i det moderna, urbana livet, så fjärran från allt vad vildmark och vilda djur heter. Och inte heller lyssnar vi särskilt gärna på dem med egna erfarenheter av faror i det vilda. Det är nog mest vidskepelse, säger vi, grundad på okunskap. Men när vi hör att någon i närkontakt av tredje graden med varg verkligen fått sätta livet till, då slår nog ändå hjärtat lite hårdare på oss alla. Då väcks något av den uråldriga, instinktiva fruktan för vargen även hos oss moderna människor, vi som är ättlingar till dem som var lycksosamma och kloka nog att ta vägledning också av en sådan fruktan.

Vi kan försöka ignorera vår fruktan och låta vårt förhållande till vargar helt styras av politiskt önsketänkande, oftast uttänkt på tryggt avstånd från både vargar och folk som berörs av dem. Dock vet vi ju redan nu att priset för detta kan bli mycket högt, och då inte bara i skattekronor räknat.

Men vi kan också erkänna och ta vägledning av vår befogade fruktan, och freda folk och fä från varg som drar sig alltför nära inpå hus och hägn. Med en sådan känslomässig vägledning skulle nog ingen heller ge sig in bland vargar i fångenskap och tro sig kunna vända ryggen till. Och på köpet kanske vi både skulle kunna få vargar i vildmarken, där de hör hemma, och en lösning på vargfrågan som också gemene man skulle kunna vara nöjd med.

Till bilden av Breivik

”Det är uppenbart att karln är tokig”, säger professor Sten Levander till DN och talar om bilden av Anders Behring Breivik som nu kompletteras offentligt under den pågående rättegången mot honom i Oslo. Naturligtvis är han det, men det uppenbara står förvisso inte alltid obestritt. Och så är det i detta fall, olyckligtvis.

Att Breivik själv bestrider det uppenbara ligger i sakens natur. Den som lider av en vanföreställning (paranoia) i psykiatrisk mening vidhåller sin övertygelse, trots att man är ensam om sin föreställning och ”i trots av vad snart sagt alla andra människor skulle hävda, och trots att det föreligger okontroversiella och uppenbara bevis på att övertygelsen är felaktig” (1). Sannolikt lider Breivik av just sådana vanföreställningar om sin egen roll och betydelse för i samtiden brännbara politiska och kulturella kontroverser, och sannolikt har han också utfört sina bestialiska dåd under inflytande av dessa grandiosa vanföreställningar. Breiviks uppförande och argumentation i rätten styrker den uppfattningen.

Att Breiviks bevekelsegrunder för sina dåd skulle komma att tas bokstavligen och utnyttjas på den politiska marknaden ligger kanske också i sakens natur. Vi dras alla till ämnen och företeelser som ligger i tiden; så också paranoiker. Förr ansåg sig paranoiker med storhetsvansinne ofta vara smorda religiösa förkunnare; idag är de snarare utvalda med ett politiskt uppsåt. Förr fick de budskapet genom Bibeln, änglar och demoner, men det var långt före sms, Internet och sociala medier. Och i alla tider har folk haft svårt att skilja det ena från det andra, och dömt därefter.

Att vi idag tycker oss veta bättre är psykiatrins största landvinning. Därför ligger det inte i sakens natur, eller borde i alla fall inte göra det, att den rättspsykiatriska expertisen har varit så osäker och famlande i sin bedömning av Breiviks verklighetsuppfattning. Det är visserligen svårt att göra en psykiatrisk bedömning av en person som, av naturliga skäl, inte vill medverka till en sådan. Men det är lika svårt att förstå vilken verklighetsförankring som man vid den senaste bedömningen har tyckt sig kunna se i Breiviks bevekelsegrunder, och som inte har kunnat påvisas i Norges genom tiderna största brottsutredning.

Denna osäkerhet har spridit sig till den norska domstolen, där man tycks ta många av Breiviks absurda villkor ad notam. Där erbjuds han möjlighet att trollbinda en hel värld i sina grandiosa vanföreställningar. Och till ingen annan ”nytta”, eftersom det i praktiken inte kommer att påverka påföljden. Det är ett ovärdigt skådespel som vi nu bevittnar i vad som må vara sista akten i sorgespelet Breivik men kanske också prologen till psykiatrins uttåg ur våra domstolar.

1. American Psychiatric Association. MINI-D IV. Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV. Stockholm: Pilgrim Press; 1995.

Mycket väsen för ingenting

Psykoanalytisk långtidsterapi har inga hälsomässiga fördelar jämfört med mindre resurskrävande psykoterapiformer, visar en ny forskningsstudie.

”Det finns många sätt att bedriva psykoterapi. Alla som leder till tillfrisknande är bra. … [Och] jag vågar påstå att den [psyko]analytiska psykoterapimetoden är den som verkar mest inträngande, leder längst och genom vilken man uppnår den största förändringen hos den sjuke.” Sigmund Freud, 1905 (1)

Psykoanalytisk terapi är resurskrävande
Freuds psykoanalytiska terapi är inte bara den äldsta typen av psykoterapi i modern mening. Den är också den mest långvariga. I sin mest intensiva form, så kallad psykoanalys, ges behandlingen 3-5 gånger i veckan under 4-6 år. I en modifierad och betydligt vanligare form, så kallad psykoanalytisk psykoterapi, är besöksfrekvensen inte lika hög; vanligtvis 1-2 gånger i veckan under 2-4 år. Att längden varierar så mycket beror på, att den här typen av psykoterapi påbörjas utan fixerat slutdatum.

Vad kan en sådan behandling kosta? Om man utgår från medelkostnaden för ett besök hos en psykolog i offentlig psykiatri, som enligt SKL (2) är c:a 2 000 kronor, hamnar vårdkostnaden för en psykoanalytisk psykoterapi i spannet 160 000 – 640 000 kronor. Om terapeuten är en offentligt anställd läkare blir kostnaden i stort sett den dubbla. Socialstyrelsen uppskattar (3) att c:a 14 procent av patienter i psykiatrisk öppenvård behandlas med psykoanalytisk psykoterapi eller därmed jämställd terapi.

Ren psykoanalys ges sannolikt endast hos privatpraktiserande psykoterapeuter. Om terapeuten är en privatpraktiserande läkare kan kostnaden för en psykoanalys uppskattas till c:a 260 000 kronor årligen, baserat på medelarvodet per besök enligt den nationella taxan för läkarvårdsersättning (4). Psykoanalytisk psykoterapi, och i än högre grad psykoanalys, är med andra ord en kostnadskrävande form av psykologisk behandling, oavsett hur den bekostas.

Dokumenterad nytta saknas
För att kunna försvara användandet av en så resurskrävande behandling borde nyttan vara mycket väl dokumenterad. Men så är det förvånansvärt nog inte. Alla berörda har, likt Freud, bara påstått eller tagit för givet, att psykoanalytisk behandling i båda dess former är den typ av psykoterapi ”som verkar mest inträngande, leder längst och genom vilken man uppnår den största förändringen”. Och det har faktisk räckt, hur konstigt det än kan låta; pengar och patienter strömmade till ändå, decennium efter decennium. Vi hör det direkt från hästen mun när Glen Gabbard, en av samtidens mest namnkunnige företrädare för psykoanalys och psykoanalytisk psykoterapi, uppriktigt erkänner: ”Psychoanalysts and psychodynamic therapists were complacent for years. Patients lined up at their doors, so research was seen as peripheral to the practice of therapy” (5, s. 18).

Mindre resurskrävande terapi ger god effekt
Företrädare för kognitiv beteendeterapi (KBT) hade det inte lika förspänt, och kunde därför inte heller vara lika tillbakalutade och ointresserade av psykoterapiforskning som sina psykoanalytiska kolleger. Deras möda gav resultat. Från 1980-talet och framåt har ett stort antal enskilda forskningsstudier av hög kvalitet, liksom sammanställningar av sådana studier (så kallade meta-analyser), övertygande visat att KBT är en framgångsrik behandling vid många typer av psykiska sjukdomar och beteendestörningar.

Dessutom är KBT, med behandlingsprogram på endast 10-20 behandlingstimmar för flertalet av de vanligaste psykiska störningarna, betydligt mindre resurskrävande än psykoanalytisk psykoterapi. Vid en ekonomisk jämförelse kostar en KBT behandling i runda tal mellan 6 och 12 procent av vad en psykoanalytisk psykoterapi enligt ovan kostar.

Gamla sanningar prövas
Först med kniven på strupen har även psykoanalytiskt inriktade terapeuters intresse för psykoterapiforskning vaknat och nu, mer än 70 år efter Freuds död och ett oräkneligt antal psykoanalytiska psykoterapitimmar senare, finns för första gången tillförlitliga utvärderingsstudier, så kallade randomiserade kontrollerade försök (RCT), som gör att vi kan bilda oss en uppfattning om huruvida psykoanalytisk psykoterapi verkligen leder längst och uppnår större förändringar än andra typer av psykoterapi. En holländsk forskargrupp, Yolba Smit, Marcus Huibers och medarbetare (6), har nu efter alla konstens regler gjort en systematisk sammanställning och analys av alla sådana utvärderingsstudier, och resultatet av deras analys är minst sagt intressant.

Långtidsterapi visar sig vara ineffektiv
När Smit och medarbetare jämförde effekter av psykoanalytisk långtidspsykoterapi (antingen psykoanalys eller psykoanalytisk psykoterapi enligt ovan) med kortare och mindre resurskrävande former av behandlingar (här kallad ”kontrollbehandling”), kunde de inte finna några som helst fördelar med psykoanalytisk långtidspsykoterapi. Huvudresultatet av deras analys framgår av figuren nedan, som skall läsas på följande sätt:

Romberna (de svarta fyrkanterna) visar den genomsnittliga skillnaden i effekt mellan psykoanalytisk långtidsterapi och kontrollbehandling med avseende på tillfrisknande, huvudproblem, psykiska symptom, personlighetsstörning, social funktion, livskvalitet och alla dessa sammantagna (”effektivitet totalt”). Om skillnaden är positiv och romben ligger till höger om noll, då är psykoanalytisk långtidsterapi mer effektiv (bättre) än kontrollbehandlingen. Om skillnaden är negativ och romben ligger till vänster om noll, då är omvänt kontrollbehandlingen mer effektiv (bättre) än psykoanalytisk långtidspsykoterapi.

Utan att gå in på tekniska detaljer kan man säga, att en effektskillnad som närmar sig eller är större än 1 (antingen -1 eller +1) i allmänhet är en stor och betydelsefull skillnad.

Runt statistiska värden finns alltid en viss osäkerhet, så även i detta fall. Lyckligtvis kan man mäta och visa hur stor den osäkerheten är. Det gör man med konfidensintervall, vilket är det intervall som med viss angiven sannolikhet (vanligen 95 procents sannolikhet) innefattar det sanna värdet. Bredden på konfidensintervallet visar det statistiska värdets osäkerhet; ju bredare konfidensintervall desto osäkrare är värdet. I figuren visas konfidensintervall med 95 procents sannolikhet för respektive effektstorlek som vågräta streck på båda sidor om romberna.

För att man med rimlig säkerhet skall kunna avgöra huruvida någon av terapiformerna är väsentligen bättre än den andra, måste alltså effektskillnaden vara ganska stor (närma sig -1 eller +1 eller mer) och konfidensintervallet vara smalt. Dessutom måste både värdet för effektskillnaden och hela konfidensintervallet ligga på den ena eller den andra sidan om noll.

Som framgår av figuren var effektskillnaderna små, med undantag för psykiska symptom där effektstorleken uppmättes till 0,69. Det innebär att psykoanalytisk långtidspsykoterapi hade en genomsnittligt bättre effekt på psykiska symptom jämfört med kontrollbehandlingen. Samtidigt fanns en betydande osäkerhet runt det uppmätta värdet, vilket framgår av det mycket breda konfidensintervallet, vars nedre och övre gräns ligger på -0,19 respektive 1,57. I och med att konfidensintervallet överlappar noll kan man alltså inte, trots den måttligt höga effektstorleken, dra slutsatsen att psykoanalytisk långtidspsykoterapi hade bättre effekt på psykiska symptom än vad kontrollbehandlingen hade. Förhållandena var desamma också med avseende på tillfrisknande, huvudproblem, personlighetsstörning, social funktion och livskvalitet.

Forskarnas slutsats var alltså, att psykoanalytisk långtidspsykoterapi inte i något avseende är mer effektiv än kortare och mindre resurskrävande behandlingar.

Kan man lita på resultatet?
Smit och medarbetares metaanalys (6), som jag har rapporterat här, är tveklöst den mest tillförlitliga metaanalysen av psykoanalytisk psykoterapi jämfört med de tre tidigare som gjorts under de senaste åren (7-9). Men alla metaanalyser står och faller med de underliggande studier som analysen bygger på. Smit och medarbetare pekar också på, att kvaliteten på de underliggande studier som fanns tillgängliga och som ingår i deras metaanalys inte alltid var så god som man hade kunnat önska. Bland annat hade flera av studierna inte tillräckligt lång uppföljningstid efter behandlingsslut, alltför få resultatmått under behandlingens gång trots behandlingstider på flera år, och bristande kontroll över eller rapportering av tilläggsbehandlingar, såsom psykofarmaka, och andra förväxlingsfaktorer som kan försvåra tolkningen av resultatet.

Kanske mest anmärkningsvärt var att kontrollbehandlingarna som man jämförde den psykoanalytiska långtidspsykoterapin med inte sällan var undermålig ur behandlingssynpunkt. Detta kan tyda på, menar Smit och medarbetare, att psykoanalytisk långtidspsykoterapi ofta jämförs med så kallade ”halmdockor”, det vill säga, relativt okvalificerade och ospecificerade insatser med förväntat låg effekt, såsom stödsamtal och regelbunden kontakt med psykiatrisköterska i bostaden. Vid sådana jämförelser framstår inte oväntat den psykoanalytiska långtidsterapin som mer verkningsfull, men tappar betydligt i effektivitet vid jämförelser med kvalificerade behandlingsmetoder, såsom KBT, schemafokuserad kognitiv terapi och dialektisk beteendeterapi. Mot den bakgrunden, menar forskarna, kanske deras metaanalys snarare överskattar än underskattar den psykoanalytiska långtidspsykoterapins effektivitet.

För att kunna göra en ännu mer tillförlitlig metaanalys än den Smit och medarbetare nu gjort krävs ett kvalitativt bättre underlag att analysera, och forskarna ger i slutet av sin artikel flera förslag till hur utvärderingsstudier av långtidspsykoterapi framöver kan göras bättre.

Mer hoppingivande behandlingar finns
Men frågan är om det är värt det. Det är länge sedan det var sant, ”att förmågan att skapa en respektfull kontakt och ett rimligt hopp hos patienten är mera avgörande för resultatet än terapimetoden”(10, s. 234). Om det nu någonsin var sant. Ingen kan framgångsrikt bedriva psykoterapi, oavsett metod, utan en respektfull kontakt med patienten. Och den som därutöver är rustad med den mest löftesrika terapimetoden, är väl också den som har den största chansen att ingjuta rimligt hopp hos patienten. Idag finns många empiriskt välunderbyggda och effektiva behandlingsmetoder, såväl farmakologiska som psykologiska, för flertalet av de psykiska störningarna; och de flesta till en bråkdel av kostnaden för en psykoanalytisk långtidsterapi med osäkert utfall. För den som vill orientera sig om dessa nya och mer hoppingivande behandlingar rekommenderar jag den auktoritativa handboken A guide to treatments that work (11), vars förord påminner oss: ”In the absence of science, opinion prevails.”          

1. Freud S. Om psykoterapi. In: Svensson M, editor. Psykoanalytisk teori. Stockholm: Prisma; 1977. p. 26-37.
2. Sveriges Kommuner och Landsting. KPP Psykiatri. Mycket mer än kostnad per patient. Stockholm: SKL; 2010.
3. Socialstyrelsen. Öppna jämförelser och utvärdering 2010. Psykiatrisk vård - ett steg på vägen. Stockholm: Socialstyrelssen; 2010.
4. Sveriges Kommuner och Landsting. Privata läkare och sjukgymnaster i öppen vård med ersättning enligt nationell taxa 2010. Stockholm: SKL; 2011.
5. Gabbard GO. Lont-term psychodynamic psychotherapy. A basic text. Second ed. Washington DC: American Psychiatric Association; 2010.
6. Smit Y, Huibers MJH, Ionnidis JPA, van Dyck R, van Tilburg W, Arntz A. The effectiveness of long-term psychoanalytic psychotherapy - A meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Psychology Review. 2012;32:81-92.
7. de Maat S, de Jonghe F, Schoevers R, Dekker J. The effectiveness of long-term psychoanalytic therapy: a systematic review of empirical studies. Harvard Review of Psychiatry. 2009;17:1-23.
8. Leichsenring F, Rabung S. Effectivness of long-term psychodynamic psychotherapy. A meta-analysis. JAMA. 2008;300:1551-65.
9. Leichsenring F, Rabung S. Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: update of a meta-analysis. British Journal of Psychiatry. 2011;199:15-22.
10. Cullberg J. Mitt psykiatriska liv. Memoarer. Stockholm: Natur och Kultur; 2007.
11. Nathan PE, Gorman JM. A guide to treatments that work. Third ed. New York: Oxford University Press; 2007.

Ett kontraproduktivt ställningstagande?

”Hon, han, hen. Töntigt, naturligt eller politiskt korrekt?”, frågar sig SvD i dagens tidning och vänder sig till jämställdhetsminister Nyamko Sabuni (fp) för att få vägledning. 

Det könsneutrala ”hen” är ett välkommet initiativ, säger, något förvånande, Sabuni, som hoppas, ”att det kan vara ett nytt fräscht grepp för att åstadkomma jämställdhet”. … ”Tror man att könsnormer kan motverkas genom att använda hen, i stället för han eller hon, så är väl det bra. Det är bra att man plockar fram i ljuset det man kan tycka är ett hinder i jämställdhetsutvecklingen. … Det skall bli intressant att se om det här så småningom leder till resultat, eller om det förblir status quo.”

Om jämställdheten ökar, eller om den förblir vad den är, genom en sådan språkförändring tycks vara alternativet. Några nackdelar kan jämställdhetsministern inte ”på rak arm” peka på. Det får mig osökt att tänka på en varning som zoologiprofessorn och etologen Sverre Sjölander utfärdade för ett antal år sedan (1, s. 39), apropå den i politiken så gångbara uppfattningen att vårt beteende är rent miljöbetingat och varför ställningstaganden i den riktningen kan vara politiskt kontraproduktiva. Jag citerar:

Därför att folk har en tendens att genomskåda ”söndagsskolesanningar”, försöken från en bildad elit att styra populasens åsikter i önskad riktning. Man kommer helt enkelt inte att tro på bedyranden att alla kan sjunga, att pojkar och flickor utvecklas likadant mentalt, att begåvning väsentligen är en miljöeffekt, att könet eller barndomen bara är en konstruktion som precis lika gärna kunde vara helt annorlunda. Och man kommer att utveckla sina egna åsikter, som inte sällan kan bli precis så fascistiska och rasistiska som vi försöker förhindra. Den som i likhet med mig träffar mängder av ”vanliga” människor vet hur spridda sådana åsikter är, liksom folk mycket väl vet vilka personer (sociologer, psykologer, journalister) som man aldrig framför sina politiskt inkorrekta åsikter till. Den som bara rör sig i rätt kretsar och bara får höra korrekta åsikter kan nog få en rätt skev bild av hur det egentligen ser ut i samhället, på den här fronten.  

1.  Sjölander S. Vårt djuriska arv. Om människans biologiska natur. Nora: Nya Doxa; 2004.

Både begriplig och lovvärd satsning på KBT

Regeringens satsning på enbart kognitiv beteendeterapi (KBT) vid psykisk ohälsa är obegriplig, skriver företrädare för en annan, just nu inte lika gynnad, psykoterapeutisk riktning på SvD Brännpunkt. Jag förstår att det kan framstå så för dessa företrädare för psykodynamisk terapi, en inriktning för vilken pengakranen har stått öppen i decennier utan något som helst krav på dokumenterad nytta som motprestation. Och någon sådan dokumentation finns inte heller, vid någon av de psykiska störningarna, av vad jag kan läsa ut av två auktoritativa forskningsöversikter (1, 2).

För KBT däremot är nyttan väldokumenterad vid ett flertal psykiska ohälsotillstånd. Det gäller inte minst vid ångest och lätt till medelsvår depression, där KBT sedan förra året är den typ av behandling, vid sidan av läkemedel, som Socialstyrelsen därför i första hand rekommenderar i sina nationella riktlinjer för hälso- och sjukvården.

Tyvärr har sjukvården, på grund av långdragen kompetensbrist, svårt att erbjuda KBT i den utsträckning som är önskvärd. Socialstyrelsens granskning av den psykiatriska öppenvården som genomfördes i slutet av 2009 visade, att i genomsnitt endast 27 procent av patienter med ångest- eller depressionsdiagnos erhåller KBT, med stor variation mellan landstingen (se figur nedan). Och då är inte primärvården inräknad, där andelen gissningsvis är ännu mycket mindre.

(Socialstyrelsen 2010-6-6, s. 56)

Mot den bakgrunden är det inte bara högst begripligt utan också mycket lovvärt att regeringen nu gör vad den kan för att åstadkomma en förändring. Att sjukvården sedan tycks förslösa en stor del av de inom rehabiliteringsgarantin anslagna medlen på annat än regelrätt KBT är verkligen beklagligt. Men är det verkligen regeringen som vi skall lasta för det?     

1. Chambless DL, Ollendick TH. Empirically supported psychological interventions: controversies and evidence. Annual Review of Psychology. 2001;52:685-716.

2. Nathan PE, Gorman JM. A guide to treatments that work. Third ed. New York: Oxford University Press; 2007.

Barfotaterapeuter gör ingen succé

Med rehabiliteringsgarantin har regeringen den vällovliga ambitionen att öka tillgängligheten till kognitiv beteendeterapi (KBT) vid lätt till måttlig ångest och depression, tillstånd som obehandlade bidrar till sänkt arbetsförmåga och står för en stor del av sjukfrånvaron. Karolinska institutets utvärdering av satsningen under de första två åren ger dock skäl till oro över att behandlingen inte ger de positiva effekter på arbetsförmåga som regeringen hoppas på.

KI:s utredning visar, att patienter som behandlats med KBT för lätt till måttlig ångest, depression eller stress, hade en genomsnittligt högre sjukfrånvaro under hela uppföljningstiden än patienter i en jämförbar referensgrupp som inte behandlats med KBT. Dessutom fick en ansenlig andel av KBT-patienterna sjukfrånvaro först under behandlingens gång och som i vissa fall kvarstod vid behandlingens slut. 

Det är resultat som man inte har skäl att vänta sig, eftersom nyttan av KBT vid dessa tillstånd är mycket väl dokumenterad. Förutsatt, naturligtvis, att behandlingen utförs på föreskrivet sätt av en tillräckligt kvalificerad terapeut. Och där har vi nog den springande punkten.

KI:s utvärdering har inte undersökt om terapeuternas kompetens kan vara en faktor av betydelse för resultatet. Sådant bör man i allmänhet ha koll på vid effektvärdering, men i det här fallet kan man tycka att det också fanns särskilda skäl därtill. Socialstyrelsen tittade nämligen på kompetensnivån hos KBT-behandlare inom ramen för rehabiliteringsgarantin under 2009 och resultatet var alarmerande:

• endast 44 % av behandlarna var legitimerade psykologer eller legitimerade psykoterapeuter fullt utbildade i KBT, medan
• 34 % var andra yrkeskategorier med endast orienterande grundutbildning i KBT, och
• 22 % var andra yrkeskategorier med i bästa fall en 5-veckors introduktionskurs i KBT

Inte mycket talar för att förhållandena har förbättrats nämnvärt under 2010. Det innebär sannolikt, att mindre än hälften av patienterna inom rehabiliteringsgarantin har haft lyckan att behandlas av formellt kompetenta terapeuter, och att så många som var femte har haft oturen att hamna hos terapeuter vars kompetens i KBT inte varit värd namnet. Vore det förvånande om detta också skulle vara skäl till att många patienter hoppat av behandlingen redan efter några gånger, att över hälften av behandlingsserierna har omfattat färre än 9 behandlingstillfällen, och att den förväntade effekten i allt för många fall har uteblivit, och i vissa fall till och med blivit den motsatta?

Om nu rehabiliteringsgarantin med hänvisning till detta "är en flopp", som SvD påstår, vem är då den skyldige? Regeringen är ansvarig såtillvida, att man föll undan för kraven från Sveriges kommuner och landsting (SKL) att även tillåta medverkan av okvalificerade behandlare för att SKL skulle underteckna avtalet om rehabiliteringsgarantin. Flera av Sveriges främsta experter på KBT, däribland professor Lars-Göran Öst och professor Gerhard Andersson vid Stockholms respektive Uppsala universitet, liksom Psykologförbundet, varnade då för att detta skulle kunna få allvarliga konsekvenser för utfallet. De tycks nu ha fått rätt, och det med råge.

Men vem hade kunnat ana att sjukvården, här i huvudsak primärvården, till största delen skulle komma att använda de av regeringen anslagna medlen för "kompetensutveckling" av kreti och pleti bland redan anställda. Att så har varit fallet framgår med önskvärd tydlighet inte bara av Socialstyrelsens och KI:s uppföljningar och utvärderingar, utan också av SKL:s fortlöpande rapportering och de enskilda landstingens redogörelser. Det har visserligen skapat ett uppsving för utbildningsföretag inom området, men för den stora grupp av patienter som har skickats till terapeuter med ringa eller ingen förmåga att vara till nytta, trots kompetensutveckling på miljardnivå, har utfallet uppenbarligen inte varit lika vinstgivande.

Det är svårt att tro att vårdgivare, offentliga eller privata, skulle komma undan med något så undermåligt som detta inom något annat område av hälso- och sjukvården. Eller ens komma på tanken. Hur troligt är det, på en skala från 0-10, att någon skulle remitteras till en psykolog för undersökning och behandling av bröstcancer eller prostatacancer? Ja men, om vi slänger in en 5-veckors introduktionskurs i onkologi då?

Schizofreni - heterogen och svårprognostiserad sjukdom

När schizofreni nu debatteras flitigt i samband med Anders Behring Breivik kan man kanske få intrycket att schizofreni är en lättdiagnostiserad sjukdom som antingen är på det ena eller på det andra tydliga sättet. Så är det inte alls. Schizofreni är i själva verket en sjukdom vars konstellation av symptom varierar högst påtagligt från individ till individ. Hörselhallucinationer, vanföreställningar och störningar i tankeförlopp är visserligen mycket vanliga symptom vid schizofreni, men en rad andra förekommer också. Inget av de förekommande symptomen är heller så typiskt (patognomont) att det kan tas till intäkt för en säker diagnos. 

Sjukdomen har dessutom ett heterogent förlopp och utfallet är anmärkningsvärt svårt att prognostisera. Som tumregel gäller dock, att en plötslig och hastig debut, med framträdande affektiva eller paranoida inslag, utan tidigare psykiska störningar och en god social anpassning innan debuten, är förhållanden som talar för en god prognos. Om däremot debuten kommer smygande, vid unga år, med påtagliga inslag av känslomässig avflackning, kognitiva störningar, energi- och initiativlöshet, mot bakgrund av bristfällig social anpassning, är prognosen i allmänhet sämre. Ändå kan man aldrig från början veta hur utfallet faktiskt blir på sikt.

Långtidsuppföljning av personer med schizofreni upp till 15 år tyder på, att ungefär 25 procent tillfrisknar helt inom de första åren efter debuten utan att återinsjukna, att 15 procent fortsatt bär en latent psykos men är symptomfria vid kontinuerlig läkemedelsbehandling, och att resterande 60 procent hamnar i ett kroniskt sjukdomstillstånd, med återkommande psykotiska skov och kvarstående symptom och psykiska funktionsnedsättningar även lång tid efter sjukdomens debut (1). Det hör till saken att dessa procentsatser delvis är beroende av hur behandlingen har sett ut; att utfallet blir bättre om behandlingen är bättre, är väl inte direkt oväntat. I dag finns välgrundade förhoppningar om att utsikterna för särskilt den senaste gruppen kan förbättras genom optimerad medicinering och utökade och mer effektiva rehabiliteringsinsatser.

Man beräknar att omkring 50 000 personer i Sverige för närvarande har diagnosen schizofreni. De allra flesta av dessa har behov av kontinuerlig psykiatrisk vård och behandling, och en mycket stor grupp har dessutom behov av såväl försörjningsstöd som sociala insatser, såsom boende- och sysselsättningsstöd. För väldigt många gäller behoven livet ut och det säger sig själv att insatsernas kvalitet och flexibilitet då är helt avgörande för dessa människors livskvalitet. Efter mer än 30 år som psykolog inom psykiatrin, varav många år med ansvar för uppföljning och utvärdering av vårdens innehåll och resultat, vet jag också av egen erfarenhet, att väldigt mycket tyvärr återstår att göra både vad gäller sjukvårdande behandling och sociala insatser.

1. an der Heiden W, Häfner H. The epidemiology of onset and course of schizoprenia. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience. 2000;250:292-303.

Vanföreställningar och politiska övertygelser

När den rättspsykiatriska bedömningen av Anders Behring Breivik mynnar ut i att han lider av schizofrena vanföreställningar, tycks man ”bortse från att politisk extremism ofta bygger på just vanföreställningar”, skriver Mustafa Can i Svenska Dagbladet och förväxlar därmed på ett olyckligt sätt den psykiatriska innebörden av ”vanföreställning” med den vardagliga innebörden. Det är han dessvärre inte ensam om i den debatt om Breiviks psykiska hälsa som uppstått efter att den rättspsykiatriska bedömningen av Breivik har blivit offentlig.

Vanföreställningar i vardaglig mening är helt enkelt felaktiga föreställningar som, trots att de omfattas av många människor, är tämligen motståndskraftiga mot förnuftsargument. Och att politisk, liksom religiös, extremism i olika tappningar kan vila på vanföreställningar i den meningen kan nog alla hitta exempel på.

En vanföreställning i psykiatrisk mening är däremot inte bara en felaktig utan till och med en orimlig föreställning, som inte kan korrigeras på logisk väg, och som personen vidhåller trots att allt och alla talar däremot. Så här definieras ”vanföreställning” i de diagnostiska kriterier som används i dagens psykiatri (1, s. 291):

En felaktig övertygelse som baseras på felaktiga slutsatser rörande den yttre verkligheten, och som bestämt vidhålles, i trots av vad snart sagt alla andra människor skulle hävda, och trots att det föreligger okontroversiella och uppenbara bevis på att övertygelsen är felaktig. Övertygelsen är inte sådan att den vanligen accepteras av andra medlemmar av individens kulturella eller subkulturella gemenskap (t ex det är inte någon religiös trosföreställning). 

Följaktligen kan inte en politisk övertygelse, lika lite som en religiös trosföreställning, vara en vanföreställning i psykiatrisk mening, eftersom en politisk övertygelse är något som man delar med många andra och som accepteras och erkänns av andra inom den kulturella gemenskapen som just en politisk övertygelse (men som naturligtvis inte alla inom gemenskapen för den delen behöver dela). Detta gäller kanske i ännu högre grad för en politisk ideologi (såsom liberalism, kommunism), med dess mer grundläggande samhällsåskådning och vidhängande värderingar och handlingsnormer, omkring vilken en än bredare koncensus vanligen råder än runt en enskild politisk övertygelse eller inriktning.

Vad gäller Breivik torde varken hans politiska övertygelser, eller den politiska ideologi som dessa kan tänkas bottna i, följaktligen vara det som de rättspsykiatriska bedömarna har tagit fasta på, om de nu anser att hans tänkande domineras av schizofrena vanföreställningar. Det vore, som många redan påpekat, minst sagt förskräckande om politiska övertygelser och ideologier överhuvudtaget skulle vara föremål för psykiatriska bedömningar i ett demokratiskt land som Norge. Och så är det, av allt att döma, inte heller i det här fallet.

Det hindrar inte att hans politiska övertygelser ändå med nödvändighet diskuteras i det rättspsykiatriska underlaget, eftersom Breiviks politiska åsikter uppenbarligen ingick som komponenter i hans system av vanföreställningar (förutsatt att den psykiatriska bedömningen är korrekt) och utgjorde en del av bevekelsegrunden för dåden. Sådant är inte ovanligt i rättspsykiatriska sammanhang. Vanföreställningar i psykiatrisk mening har faktiskt ofta en mer eller mindre tydlig politisk anknytning Men i sådana fall är det den egna självcentrerade och självpåtagna rollen i sammanhanget som ger vanföreställningarna dess psykotiska valör och inte de politiska komponenterna i sig, hur än extrema eller osympatiska dessa än kan te sig. Ett berömt fall kan tjäna som exempel på hur det kan te sig (2).

John Nash (f. 1928), matematiskt geni och framgångsrik forskare vid Princeton och senare vid MIT, drabbades i början av 1958 av fullt utvecklad paranoid schizofreni (med nutidens diagnostiska terminologi). En dag gick han fram till några kolleger på arbetet och med New York Times i handen pekade han på en artikel på första sidan. Här, menade han, kommunicerade makter från yttre rymden eller möjligen främmande regeringar med honom i krypterad form genom tidningen. Meddelandet var endast avsett för honom, och kunde också bara uppfattas av honom, och rörde hans avgörande roll för världens fortsatta öde.

Det visade sig senare, att Nash ansåg sig vara ledare för en kommitté som hade till uppgift att forma en världsomspännande regering. Han motarbetades dock av kommunistiska makter, menade han, och tyckte sig se hur campus vid MIT, och snart hela Boston, befolkades alltmer av män med röda slipsar, det vill säga kryptokommunister, som bevakade och hotade honom och hans uppdrag. Han skrev brev till samtliga ambassader i Washington, D.C., för att informera om den blivande världsregeringen och att han inom kort skulle vända sig direkt till statscheferna i ett tal.

Under 1958 blev Nash alltmer indragen i sina vanföreställningar och ägnade natt efter natt åt att rita obegripliga kartor och diagram på väggarna i sin bostad och att skriva brev till utländska ambassader, FN, påven och till och med FBI för att informera om sig själv, ”the prince of peace”, och den stora rörelse för världsfred som han var ledare för.

På våren 1959 blev Nashs situation fullständigt omöjlig, både privat och på arbetet, och han gick då slutligen med på psykiatrisk behandling. Den akuta psykosen och dess vanföreställningar klingade så småningom av men Nash förde därefter mest ett skugglikt och ensamt liv under flera decennier. Runt 1990 ägde en märkbar förbättring rum och 1994 tilldelades John Nash Sveriges Riksbanks pris i ekonomisk vetenskap till Alfred Nobels minne för sina insatser inom spelteori.

Vi kan i Nashs fall se hur hans grandiosa vanföreställningar om sig själv och de sammanhang han tycker sig ingå i, har anknytningar till politiska frågor och uppfattningar som var högst aktuella vid den tiden: McCartyismens antikommunistiska misstänksamhet, det kalla kriget, internationella fredssträvanden under FN:s ledning, och så vidare.

Paralleller till Breivik och politiska rörelser och uppfattningar i vår tid kan ju tyckas uppenbara: invandrings- och flyktingpolitiska stridigheter, USA:s och allierades krig mot terrorism, kulturellt och religiöst färgade konflikter, för att nämna några. Inte i någon av dessa sammanhang har Breivik den minsta roll, lika lite som John Nash hade det på sin tid. Att John Nash faktiskt var övertygad om motsatsen, och att Breivik möjligen också kan vara det, är skrämmande: så övertygande kan en psykotisk vanföreställning vara för den som är i dess grepp att den inte låter sig rubbas, även om ett helt folk tycks ställa sig i vägen.

1. American Psychiatric Association. MINI-D IV. Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV. Stockholm: Pilgrim Press; 1995.
2. Nasar S. A beautiful mind. New York: Simon & Schuster; 1998.

Det är en viss metod i galenskapen

En person med schizofreni kan inte under flera år vara så ”skärpt och målmedveten i sin systematiska inriktning” som Anders Behring Breivik uppenbarligen har varit i planläggningen och genomförandet av terrordåden i Norge, anser psykiatriprofessor Johan Cullberg i Dagens Nyheter. ”Den förmågan är i sig tillräcklig för att underkänna schizofrenidiagnosen”, skriver han, med anledning av att Breivik anses lida av paranoid schizofreni. Cullberg ger här och i artikeln för övrigt en, tycks det mig, mer endimensionell och stereotyp bild av schizofrenisjukdomen än vad han annars brukar göra, och det finns en hel del rättspsykiatrisk kunskap som talar emot Cullbergs uppfattning.

Det är inte vanligt, men heller inte helt sällsynt, att personer med schizofreni begår våldsbrott, särskilt om sjukdomstillståndet är obehandlat. Studier av samband mellan schizofreni och mord från en rad länder visar sammantaget, att personer med schizofreni utgör mellan 5 och 18 procent (i genomsnitt 9 procent) av dem som döms för mord (1). En färsk studie från Australien (2) som bekräftar dessa siffror ger vid handen, att schizofreni bland dem som begått mord är 13 gånger vanligare än i normalbefolkningen, och nära 12 gånger vanligare om man samtidigt också väger in drogmissbruk.

Motiven till sådana dåd finner man oftast i de vanföreställningar som är karaktäristiska för schizofreni i allmänhet, och för paranoid schizofreni i synnerhet. Men trots sin sjukdom har dessa förövare i många fall visat sig vara kapabla att i förväg göra upp en plan, att förse sig med vad som behövs för att utföra planen, och har kunnat invänta rätt ögonblick och rätt plats samt därefter kunnat undanröja spår, för att under en tid undgå rättvisan.

Vanföreställningar av schizofren art är ofta sådana som Cullberg ger exempel på i sin artikel, ”att man är utsatt för strålning från ufo:n, hypnos från grannhuset, för komplott av CIA eller styrs via tv-hallåornas blinkningar och handrörelser”, det vill säga vanföreställningar om att man kontrolleras utifrån. Men som motiv till våldsbrott är två andra typer av vanföreställningar mer vanliga: dels förföljelseidéer, det vill säga att man själv eller någon närstående, attackeras, trakasseras, luras, förföljs eller motarbetas, och dels erotomana, och med dessa besläktade, grandiosa vanföreställningar om sin egen betydelse med avseende på sådant som makt, kunskaper, identitet eller speciella förhållanden till gudar eller kända personer. Om den norska rättspsykiatriska bedömningen av Breivik är korrekt, så är det väl snarast den senaste typen av vanföreställningar som karakteriserar hans paranoida schizofreni, att döma av vad som kommit fram i medierna om hans bevekelsegrund till sina dåd. Vid paranoid schizofreni är vanföreställningarna ofta systematiserade till hela trossystem, som i väldigt hög grad styr personens hela liv, inte olikt det som tycks ha varit fallit med Breivik (underlaget för den rättspsykiatriska bedömningen finns sammanfattade här).

Ett exempel på erotomana och grandiosa vanföreställningar av schizofren art hittar vi hos den för mordförsöket på president Ronald Reagan 1981 uppmärksammade personen John Hinckley (f. 1955). Hinckley blev erotiskt besatt av skådespelerskan Jodie Foster efter att ha sett henne i rollen som prostituerad tonåring i filmen Taxi Driver, där den psykiskt sjuke huvudpersonen, spelad av Robert de Niro, planerar ett attentat på en presidentkandidat. Hinckley gjorde sedan allt för att komma i kontakt med henne och bosatte sig i närheten av henne allt eftersom hon flyttade runt i USA. När Foster skrev in sig på Yale, följde också Hinckley efter och skrev in sig själv på universitet. Han skrev dikter och meddelanden till Foster men lyckades inte fånga hennes uppmärksamhet. Flera av Hinckleys planer på hur han skulle kunna göra intryck på Foster, såsom att kapa ett flygplan eller ta livet av sig själv i hennes närvaro, förkastades innan han bestämde sig för att mörda en president, med Lee Harvey Oswald som förebild. För en tid förföljde han den sittande Jimmy Carter från stat till stat men blev innan han hann göra något gripen och åtalad för vapeninnehav. När Ronald Reagan tillträdde tog Hinckley sikte på honom och lyckas angripa honom i Washington DC den 30 mars 1981. Strax innan dådet skrev Hinckley följande till Jodie Foster:

Over the past seven months I've left you dozens of poems, letters and love messages in the faint hope that you could develop an interest in me. Although we talked on the phone a couple of times I never had the nerve to simply approach you and introduce myself. [...] the reason I'm going ahead with this attempt now is because I cannot wait any longer to impress you.

 Vid rättegången 1982, där Hinckley stod åtalad för 13 brott, frikändes han med hänvisning till psykisk sjukdom (not guilty by reason of insanity) – diagnosen var schizofreni – och överlämnades till psykiatrisk slutenvård, från vilken han ännu inte är utskriven. Trots det var hans dåd planerat i förväg och på sådant sätt att det inte tyder på några exekutiva funktionsnedsättningar. Han hade också fullt klart för sig att dådet var mot lagen och gjorde allt för att dölja båda sitt vapen och sina intentioner intill det avgörande ögonblicket. Att han skulle bli ökänd för sitt dåd stod naturligtvis också klart för honom; det var ju i själva verket poängen. Detta var världshistoriens största kärleksgåva, skrev han kort efter domen, och det sägs att han var mycket upprörd över att Jodie Foster inte uppskattade gåvan.

1. Torrey EF. Stigma and violence: Isn't it time to connect the dots? Schizophrenia Bulletin. 2011;37:892-6.

2. Bennett DJ, Ogloff JRP, Mullen PE, Thomas SDM, Wallace C, Short T. Schizophrenia disorders, substance abuse and prior offending in a sequential series of 435 homicides. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2011;124:226-33.