Rekommenderas varmt. Men, den dag som du kommer på dig själv med att försöka "lura" Promillekollen: Sök annan typ av hjälp!
Till Promillekoll (finns för både iPhone och Android)
måndag 15 oktober 2012
Håll koll på promillen!
För de flesta av oss ger alkohol i måttlig mängd en positiv effekt på det psykologiska välbefinnandet. Men det är just det; i måttlig mängd. Hur lätt är det inte i den inledande upprymda stämningen att tämligen omgående ta ett (eller två) glas till. Som man sedan ångrar. Ja, ni vet nog hur det kan vara. Det borde finnas en app för detta notoriskt svårdoserade njutningsmedel!
Och det är just vad det gör det: Promillekoll. Det är bara att gratulera Systembolaget AB, som står bakom appen, till ett mycket användbart, lätthanterat, roligt - och snyggt - hjälpmedel till att dosera spriten för en hållbar spirituell nivå.
Rekommenderas varmt. Men, den dag som du kommer på dig själv med att försöka "lura" Promillekollen: Sök annan typ av hjälp!
Till Promillekoll (finns för både iPhone och Android)
Rekommenderas varmt. Men, den dag som du kommer på dig själv med att försöka "lura" Promillekollen: Sök annan typ av hjälp!
Till Promillekoll (finns för både iPhone och Android)
söndag 16 september 2012
Dylans Tempest, stormigt värre
Bob Dylan har väl aldrig utgett sig för att vara någon muntergök precis, och det gör han inte heller skäl för på sin senaste platta, Tempest (som nu kan "avnjutas" på Spotify). Snarare tvärt om; mörkare och mer stormdrivna känslolägen än så här har han sällan tidigare serverat.
Det har väl också undgått få, eftersom musiken till de råa texterna oftast är kongenial. Men det gäller inte riktigt det andra spåret på skivan, Soon After Midnight, där en betagande melodi i mjuk country- och 50-tals poptappning lätt skymmer en tämligen ondskefull intrig. Så gott som alla recensenter vars recensioner jag läst har fastnat för den här sången och uppfattat den som en kärlekssång; "den vackraste kärleksballad Bob Dylan har gjort sedan 1997", skriver till exempel Nöjesguiden. Jag har bara hittat en enda recensent med en avvikande mening: "It's a classic Blood on the Tracks-era barb, vitriol mixed with real longing-- rage and love, rage at love", skriver Amanda Petrusich, Pitchfork, insiktsfullt. Och hon är på rätt spår, för den som vi har att göra med i denna sång är nog inte kärlekskrank i vanlig mening utan snarare erotisk besatt, där passion, svek och "allt det där som svartsjukan smitt ihop" (Shakespeare) förebådar hämnd med en ödesdiger utgång. En mardrömsversion av En midsommarnattsdröm.
Intressant nog är samtliga texttolkningar som jag har kunnat finna på nätet felaktiga på väsentliga punkter (skivan saknar texthäfte och texterna finns inte heller för närvarande på Bob Dylans officiella hemsida) och gör på olika sätt omtolkningar av vad Dylan faktiskt sjunger (vilket inte alltid är så lätt att höra) som passar med kärlekssångstolkningen. Efter många genomlyssningar anser jag att det här är den korrekta texten:
Men bli ändå inte förvånad om du snart får höra någon som ringer in till P4 och ber dem spela Soon After Midnight "för världens bästa tjej". Det är inte mer obegripligt än att många tycker att det passar att spela giftiga sockerbitar som Stings Every Step You Take på bröllopsfesten, eller Lennons Imagine på en kyrklig begravning. För pop och rock kan, och har alltid kunnat som ingen annan musik, förmedla det giftiga med en skopa socker. Det är dess subversiva element, det som gör det möjligt att skicka ut snart sagt vilket budskap som helst för att nå varje litet skrymsle av tillvaron, bara förpackningen "låter bra". Och vi lyssnar, eller kan inte undgå att lyssna, och vi tar till oss och låter tanklöst allt detta snurra runt, runt som gör oss så distraherade att vi inte längre tycks notera vad sångerna handlar om. Men var så säker, det går inte spårlöst förbi utan finns i bakhuvudet någonstans och bidrar, som i Dylans fall oftare än sällan, mer till pessimism, svartsyn och den negativa uppbyggligheten i allmänhet än vad som i längden är bra för den psykiska hälsan.
Intressant nog är samtliga texttolkningar som jag har kunnat finna på nätet felaktiga på väsentliga punkter (skivan saknar texthäfte och texterna finns inte heller för närvarande på Bob Dylans officiella hemsida) och gör på olika sätt omtolkningar av vad Dylan faktiskt sjunger (vilket inte alltid är så lätt att höra) som passar med kärlekssångstolkningen. Efter många genomlyssningar anser jag att det här är den korrekta texten:
Up searching for phrases, to sing your praises
I need to tell someone
It’s soon after midnight, and my day has just begun
A gal named Honey, took my money
She was passing by
It’s soon after midnight, and the moon is in my eye
My heart is cheerful, it’s never fearful
I’ve been down on the killing floors
I’m in no great hurry, I’m not afraid of your fury
I’ve faced stronger walls than yours
Charlotte’s a harlot, dresses in scarlet
Mary dresses in green
It’s soon after midnight, and I’ve got a date for the Fairy Queen
They chirp and they chatter, what does it matter?
They're lyin' there dyin' in their blood
Two-Timing Slim, who’s ever heard of him?
I’ll drag his corpse through the mud
It’s now or never, more than ever
When I met you, I didn’t think you would do
It’s soon after midnight, and I don’t want nobody but you
(Bob Dylan, Soon After Midnight, Tempest, 2012)Bevare dig för den som uppfattar detta som en ren kärlekssång!
Men bli ändå inte förvånad om du snart får höra någon som ringer in till P4 och ber dem spela Soon After Midnight "för världens bästa tjej". Det är inte mer obegripligt än att många tycker att det passar att spela giftiga sockerbitar som Stings Every Step You Take på bröllopsfesten, eller Lennons Imagine på en kyrklig begravning. För pop och rock kan, och har alltid kunnat som ingen annan musik, förmedla det giftiga med en skopa socker. Det är dess subversiva element, det som gör det möjligt att skicka ut snart sagt vilket budskap som helst för att nå varje litet skrymsle av tillvaron, bara förpackningen "låter bra". Och vi lyssnar, eller kan inte undgå att lyssna, och vi tar till oss och låter tanklöst allt detta snurra runt, runt som gör oss så distraherade att vi inte längre tycks notera vad sångerna handlar om. Men var så säker, det går inte spårlöst förbi utan finns i bakhuvudet någonstans och bidrar, som i Dylans fall oftare än sällan, mer till pessimism, svartsyn och den negativa uppbyggligheten i allmänhet än vad som i längden är bra för den psykiska hälsan.
lördag 18 augusti 2012
Arbetslös - med livet som insats
"Genom sänkt skatt och förändringar i ersättningssystemen har vi stärkt drivkrafterna till arbete och breddat vägarna tillbaka till arbetsmarknaden. Alla som kan och vill jobba ska kunna försörja sig på eget arbete. […] Arbetslinjen har återupprättats. Sysselsättningen har ökat, utanförskapet minskat, många färre är i dag sjukskrivna och i motsats till vid tidigare kriser har människor stannat kvar på arbetsmarknaden."Så sammanfattar statsminister Reinfeldt idag på DN Debatt det kanske mest väsentliga resultatet av regeringens åtgärder: möjligheten till eget arbete har stärkts. I den mån det stämmer är det ett viktigt resultat, inte bara ur försörjningssynvinkel: Att ha ett eget arbete har också avgörande betydelse för social samhörighet, självkänsla och välbefinnande, rent ut sagt, för lyckan. Arbetslöshet är nämligen, vid sidan av ohälsa, den allra värsta "lyckotjuven". Inget av alla vardagseländen som kan drabba oss är så traumatiskt och negativt för välbefinnandet som arbetslöshet. Det har såväl den ekonomiska som den psykologiska lyckoforskningen världen över entydigt visat, oavsett om vi talar om USA, de nordiska länderna, centralasien, Afrika eller Latinamerika (för en bra översikt, se Graham, C., Happiness around the world, Oxford University Press 2009).
Nu visar också en ny brittisk studie (BMJ 2012;345:e5142) att den snabbt växande arbetslösheten i England under senare år bokstavligen till och med har kostat många människor livet. Som framgår av figuren, som är hämtad från studien, finns ett starkt samband mellan antal självmord (suicide) och antal arbetslösa (unemployed) i England under perioden 2000-10; de båda kurvorna följer tydligt varandra.
 |
| Trender i antal självmord och arbetslöshetsstödsansökningar i England, 2000-10, efter kön |
Vi ser också en nedåtgående trend i antalet självmord fram till år 2007, då den åter tycks vända uppåt, i synnerhet för män, samtidigt som arbetslösheten stiger kraftigt. Efter en statistisk trendanalys gör forskarna uppskattningen, att hela 40 % av ökningen av självmorden bland män, i reda tal 329 liv, från 2007 direkt kan tillskrivas ökningen av arbetslösheten under samma tid.
Det här är en viktig studie, med betydande politiska implikationer, och i slutet av sin artikel diskuterar forskarna själva några av dessa implikationer. Jag citerar:
"Firstly, our study indicates that although the initial economic shock of recession does increase suicide risk, policies that promote re-employment could reverse this trend. […] … some commentators have suggested that the government should promote employment, particularly in deprived areas, through state led social investment in infrastructure, industry, education, early years support, and improved working conditions."
Dessa förslag från de brittiska forskarna är väl exempel på just sådana åtgärder som har varit, och fortsätter att vara, en del av den svenska regeringens arsenal för att minska arbetslösheten. Framgångsrika här, är det väl i så fall inte att undra på att David Cameron och den brittiska regeringen nu alltmer riktar sin blick mot vårt land för att hitta lösningar på sina egna sociala problem.
torsdag 21 juni 2012
Ingen rädder för vargen här
Människan har i alla tider fruktat och hatat vargen, emblematisk för blodtörst, grymhet och ondska. Men idag har allt detta blivit omodernt. Nu är den korrekta och påbjudna inställningen: Vargen skall vi inte vara rädda för, utan rädda om.
Här har djurparkerna, kanske i synnerhet Kolmården, fått en pedagogisk uppgift, att genom närkontakt med varg få alla vantrogna att hörsamma påbudet. Och så går plötslig, som vore det oväntat, allting fel på det mest tragiska sätt när en 30-årig djurskötare dödas.
Vi som lever i länder som Sverige har svårt att inse att människor än idag kan, och faktiskt blir, dödade och uppätna av andra djur. Ser vi till länder där kontakten mellan människor och det vilda är mer påtaglig än här, är skräcken att bli attackerad och uppäten av djur som orm, haj, panter, lejon, tiger, leopard, puma, björn och varg inte alls ogrundad. Bara vad gäller angrepp av varg på människa listar Wikipedia 186 fall med dödlig utgång sedan 1981, den senaste i Kolmården inkluderad. Och oftast har offren varit barn och kvinnor.
Vi är så vana att se oss själva sittande på toppen av näringskedjan, att vi förleds att tro att det alltid har varit så. Det må ha varit sant under de senaste 500 åren, men 500 år är bara ett ögonblick i ett evolutionär perspektiv. Under de 7 miljoner år som mänskliga varelser har vandrat på jorden har vi så gott som hela tiden snarare varit bytet än rovdjuret, visar antropologerna Donna Hart och Robert Sussman övertygande i sin bok Man the Hunted. Primates, Predators, and Human Evolution (Westview Press, 2009).
Det är i allmänhet inget vi tänker på i det moderna, urbana livet, så fjärran från allt vad vildmark och vilda djur heter. Och inte heller lyssnar vi särskilt gärna på dem med egna erfarenheter av faror i det vilda. Det är nog mest vidskepelse, säger vi, grundad på okunskap. Men när vi hör att någon i närkontakt av tredje graden med varg verkligen fått sätta livet till, då slår nog ändå hjärtat lite hårdare på oss alla. Då väcks något av den uråldriga, instinktiva fruktan för vargen även hos oss moderna människor, vi som är ättlingar till dem som var lycksosamma och kloka nog att ta vägledning också av en sådan fruktan.
Vi kan försöka ignorera vår fruktan och låta vårt förhållande till vargar helt styras av politiskt önsketänkande, oftast uttänkt på tryggt avstånd från både vargar och folk som berörs av dem. Dock vet vi ju redan nu att priset för detta kan bli mycket högt, och då inte bara i skattekronor räknat.
Men vi kan också erkänna och ta vägledning av vår befogade fruktan, och freda folk och fä från varg som drar sig alltför nära inpå hus och hägn. Med en sådan känslomässig vägledning skulle nog ingen heller ge sig in bland vargar i fångenskap och tro sig kunna vända ryggen till. Och på köpet kanske vi både skulle kunna få vargar i vildmarken, där de hör hemma, och en lösning på vargfrågan som också gemene man skulle kunna vara nöjd med.
Här har djurparkerna, kanske i synnerhet Kolmården, fått en pedagogisk uppgift, att genom närkontakt med varg få alla vantrogna att hörsamma påbudet. Och så går plötslig, som vore det oväntat, allting fel på det mest tragiska sätt när en 30-årig djurskötare dödas.
Vi som lever i länder som Sverige har svårt att inse att människor än idag kan, och faktiskt blir, dödade och uppätna av andra djur. Ser vi till länder där kontakten mellan människor och det vilda är mer påtaglig än här, är skräcken att bli attackerad och uppäten av djur som orm, haj, panter, lejon, tiger, leopard, puma, björn och varg inte alls ogrundad. Bara vad gäller angrepp av varg på människa listar Wikipedia 186 fall med dödlig utgång sedan 1981, den senaste i Kolmården inkluderad. Och oftast har offren varit barn och kvinnor.
Det är i allmänhet inget vi tänker på i det moderna, urbana livet, så fjärran från allt vad vildmark och vilda djur heter. Och inte heller lyssnar vi särskilt gärna på dem med egna erfarenheter av faror i det vilda. Det är nog mest vidskepelse, säger vi, grundad på okunskap. Men när vi hör att någon i närkontakt av tredje graden med varg verkligen fått sätta livet till, då slår nog ändå hjärtat lite hårdare på oss alla. Då väcks något av den uråldriga, instinktiva fruktan för vargen även hos oss moderna människor, vi som är ättlingar till dem som var lycksosamma och kloka nog att ta vägledning också av en sådan fruktan.
Vi kan försöka ignorera vår fruktan och låta vårt förhållande till vargar helt styras av politiskt önsketänkande, oftast uttänkt på tryggt avstånd från både vargar och folk som berörs av dem. Dock vet vi ju redan nu att priset för detta kan bli mycket högt, och då inte bara i skattekronor räknat.
Men vi kan också erkänna och ta vägledning av vår befogade fruktan, och freda folk och fä från varg som drar sig alltför nära inpå hus och hägn. Med en sådan känslomässig vägledning skulle nog ingen heller ge sig in bland vargar i fångenskap och tro sig kunna vända ryggen till. Och på köpet kanske vi både skulle kunna få vargar i vildmarken, där de hör hemma, och en lösning på vargfrågan som också gemene man skulle kunna vara nöjd med.
onsdag 18 april 2012
Till bilden av Breivik
”Det är uppenbart att karln är tokig”, säger professor Sten Levander till DN och talar om bilden av Anders Behring Breivik som nu kompletteras offentligt under den pågående rättegången mot honom i Oslo. Naturligtvis är han det, men det uppenbara står förvisso inte alltid obestritt. Och så är det i detta fall, olyckligtvis.
Att Breivik själv bestrider det uppenbara ligger i sakens natur. Den som lider av en vanföreställning (paranoia) i psykiatrisk mening vidhåller sin övertygelse, trots att man är ensam om sin föreställning och ”i trots av vad snart sagt alla andra människor skulle hävda, och trots att det föreligger okontroversiella och uppenbara bevis på att övertygelsen är felaktig” (1). Sannolikt lider Breivik av just sådana vanföreställningar om sin egen roll och betydelse för i samtiden brännbara politiska och kulturella kontroverser, och sannolikt har han också utfört sina bestialiska dåd under inflytande av dessa grandiosa vanföreställningar. Breiviks uppförande och argumentation i rätten styrker den uppfattningen.
Att Breiviks bevekelsegrunder för sina dåd skulle komma att tas bokstavligen och utnyttjas på den politiska marknaden ligger kanske också i sakens natur. Vi dras alla till ämnen och företeelser som ligger i tiden; så också paranoiker. Förr ansåg sig paranoiker med storhetsvansinne ofta vara smorda religiösa förkunnare; idag är de snarare utvalda med ett politiskt uppsåt. Förr fick de budskapet genom Bibeln, änglar och demoner, men det var långt före sms, Internet och sociala medier. Och i alla tider har folk haft svårt att skilja det ena från det andra, och dömt därefter.
Att vi idag tycker oss veta bättre är psykiatrins största landvinning. Därför ligger det inte i sakens natur, eller borde i alla fall inte göra det, att den rättspsykiatriska expertisen har varit så osäker och famlande i sin bedömning av Breiviks verklighetsuppfattning. Det är visserligen svårt att göra en psykiatrisk bedömning av en person som, av naturliga skäl, inte vill medverka till en sådan. Men det är lika svårt att förstå vilken verklighetsförankring som man vid den senaste bedömningen har tyckt sig kunna se i Breiviks bevekelsegrunder, och som inte har kunnat påvisas i Norges genom tiderna största brottsutredning.
Denna osäkerhet har spridit sig till den norska domstolen, där man tycks ta många av Breiviks absurda villkor ad notam. Där erbjuds han möjlighet att trollbinda en hel värld i sina grandiosa vanföreställningar. Och till ingen annan ”nytta”, eftersom det i praktiken inte kommer att påverka påföljden. Det är ett ovärdigt skådespel som vi nu bevittnar i vad som må vara sista akten i sorgespelet Breivik men kanske också prologen till psykiatrins uttåg ur våra domstolar.
1. American Psychiatric Association. MINI-D IV. Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV. Stockholm: Pilgrim Press; 1995.
Att Breivik själv bestrider det uppenbara ligger i sakens natur. Den som lider av en vanföreställning (paranoia) i psykiatrisk mening vidhåller sin övertygelse, trots att man är ensam om sin föreställning och ”i trots av vad snart sagt alla andra människor skulle hävda, och trots att det föreligger okontroversiella och uppenbara bevis på att övertygelsen är felaktig” (1). Sannolikt lider Breivik av just sådana vanföreställningar om sin egen roll och betydelse för i samtiden brännbara politiska och kulturella kontroverser, och sannolikt har han också utfört sina bestialiska dåd under inflytande av dessa grandiosa vanföreställningar. Breiviks uppförande och argumentation i rätten styrker den uppfattningen.
Att Breiviks bevekelsegrunder för sina dåd skulle komma att tas bokstavligen och utnyttjas på den politiska marknaden ligger kanske också i sakens natur. Vi dras alla till ämnen och företeelser som ligger i tiden; så också paranoiker. Förr ansåg sig paranoiker med storhetsvansinne ofta vara smorda religiösa förkunnare; idag är de snarare utvalda med ett politiskt uppsåt. Förr fick de budskapet genom Bibeln, änglar och demoner, men det var långt före sms, Internet och sociala medier. Och i alla tider har folk haft svårt att skilja det ena från det andra, och dömt därefter.
Att vi idag tycker oss veta bättre är psykiatrins största landvinning. Därför ligger det inte i sakens natur, eller borde i alla fall inte göra det, att den rättspsykiatriska expertisen har varit så osäker och famlande i sin bedömning av Breiviks verklighetsuppfattning. Det är visserligen svårt att göra en psykiatrisk bedömning av en person som, av naturliga skäl, inte vill medverka till en sådan. Men det är lika svårt att förstå vilken verklighetsförankring som man vid den senaste bedömningen har tyckt sig kunna se i Breiviks bevekelsegrunder, och som inte har kunnat påvisas i Norges genom tiderna största brottsutredning.
Denna osäkerhet har spridit sig till den norska domstolen, där man tycks ta många av Breiviks absurda villkor ad notam. Där erbjuds han möjlighet att trollbinda en hel värld i sina grandiosa vanföreställningar. Och till ingen annan ”nytta”, eftersom det i praktiken inte kommer att påverka påföljden. Det är ett ovärdigt skådespel som vi nu bevittnar i vad som må vara sista akten i sorgespelet Breivik men kanske också prologen till psykiatrins uttåg ur våra domstolar.
1. American Psychiatric Association. MINI-D IV. Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV. Stockholm: Pilgrim Press; 1995.
onsdag 14 mars 2012
Mycket väsen för ingenting
Psykoanalytisk långtidsterapi har inga hälsomässiga fördelar jämfört med mindre resurskrävande psykoterapiformer, visar en ny forskningsstudie.
Freuds psykoanalytiska terapi är inte bara den äldsta typen av psykoterapi i modern mening. Den är också den mest långvariga. I sin mest intensiva form, så kallad psykoanalys, ges behandlingen 3-5 gånger i veckan under 4-6 år. I en modifierad och betydligt vanligare form, så kallad psykoanalytisk psykoterapi, är besöksfrekvensen inte lika hög; vanligtvis 1-2 gånger i veckan under 2-4 år. Att längden varierar så mycket beror på, att den här typen av psykoterapi påbörjas utan fixerat slutdatum.
Vad kan en sådan behandling kosta? Om man utgår från medelkostnaden för ett besök hos en psykolog i offentlig psykiatri, som enligt SKL (2) är c:a 2 000 kronor, hamnar vårdkostnaden för en psykoanalytisk psykoterapi i spannet 160 000 – 640 000 kronor. Om terapeuten är en offentligt anställd läkare blir kostnaden i stort sett den dubbla. Socialstyrelsen uppskattar (3) att c:a 14 procent av patienter i psykiatrisk öppenvård behandlas med psykoanalytisk psykoterapi eller därmed jämställd terapi.
Ren psykoanalys ges sannolikt endast hos privatpraktiserande psykoterapeuter. Om terapeuten är en privatpraktiserande läkare kan kostnaden för en psykoanalys uppskattas till c:a 260 000 kronor årligen, baserat på medelarvodet per besök enligt den nationella taxan för läkarvårdsersättning (4). Psykoanalytisk psykoterapi, och i än högre grad psykoanalys, är med andra ord en kostnadskrävande form av psykologisk behandling, oavsett hur den bekostas.
Dokumenterad nytta saknas
För att kunna försvara användandet av en så resurskrävande behandling borde nyttan vara mycket väl dokumenterad. Men så är det förvånansvärt nog inte. Alla berörda har, likt Freud, bara påstått eller tagit för givet, att psykoanalytisk behandling i båda dess former är den typ av psykoterapi ”som verkar mest inträngande, leder längst och genom vilken man uppnår den största förändringen”. Och det har faktisk räckt, hur konstigt det än kan låta; pengar och patienter strömmade till ändå, decennium efter decennium. Vi hör det direkt från hästen mun när Glen Gabbard, en av samtidens mest namnkunnige företrädare för psykoanalys och psykoanalytisk psykoterapi, uppriktigt erkänner: ”Psychoanalysts and psychodynamic therapists were complacent for years. Patients lined up at their doors, so research was seen as peripheral to the practice of therapy” (5, s. 18).
Mindre resurskrävande terapi ger god effekt
Företrädare för kognitiv beteendeterapi (KBT) hade det inte lika förspänt, och kunde därför inte heller vara lika tillbakalutade och ointresserade av psykoterapiforskning som sina psykoanalytiska kolleger. Deras möda gav resultat. Från 1980-talet och framåt har ett stort antal enskilda forskningsstudier av hög kvalitet, liksom sammanställningar av sådana studier (så kallade meta-analyser), övertygande visat att KBT är en framgångsrik behandling vid många typer av psykiska sjukdomar och beteendestörningar.
Dessutom är KBT, med behandlingsprogram på endast 10-20 behandlingstimmar för flertalet av de vanligaste psykiska störningarna, betydligt mindre resurskrävande än psykoanalytisk psykoterapi. Vid en ekonomisk jämförelse kostar en KBT behandling i runda tal mellan 6 och 12 procent av vad en psykoanalytisk psykoterapi enligt ovan kostar.
Gamla sanningar prövas
Först med kniven på strupen har även psykoanalytiskt inriktade terapeuters intresse för psykoterapiforskning vaknat och nu, mer än 70 år efter Freuds död och ett oräkneligt antal psykoanalytiska psykoterapitimmar senare, finns för första gången tillförlitliga utvärderingsstudier, så kallade randomiserade kontrollerade försök (RCT), som gör att vi kan bilda oss en uppfattning om huruvida psykoanalytisk psykoterapi verkligen leder längst och uppnår större förändringar än andra typer av psykoterapi. En holländsk forskargrupp, Yolba Smit, Marcus Huibers och medarbetare (6), har nu efter alla konstens regler gjort en systematisk sammanställning och analys av alla sådana utvärderingsstudier, och resultatet av deras analys är minst sagt intressant.
Långtidsterapi visar sig vara ineffektiv
När Smit och medarbetare jämförde effekter av psykoanalytisk långtidspsykoterapi (antingen psykoanalys eller psykoanalytisk psykoterapi enligt ovan) med kortare och mindre resurskrävande former av behandlingar (här kallad ”kontrollbehandling”), kunde de inte finna några som helst fördelar med psykoanalytisk långtidspsykoterapi. Huvudresultatet av deras analys framgår av figuren nedan, som skall läsas på följande sätt:
Romberna (de svarta fyrkanterna) visar den genomsnittliga skillnaden i effekt mellan psykoanalytisk långtidsterapi och kontrollbehandling med avseende på tillfrisknande, huvudproblem, psykiska symptom, personlighetsstörning, social funktion, livskvalitet och alla dessa sammantagna (”effektivitet totalt”). Om skillnaden är positiv och romben ligger till höger om noll, då är psykoanalytisk långtidsterapi mer effektiv (bättre) än kontrollbehandlingen. Om skillnaden är negativ och romben ligger till vänster om noll, då är omvänt kontrollbehandlingen mer effektiv (bättre) än psykoanalytisk långtidspsykoterapi.
Utan att gå in på tekniska detaljer kan man säga, att en effektskillnad som närmar sig eller är större än 1 (antingen -1 eller +1) i allmänhet är en stor och betydelsefull skillnad.
Runt statistiska värden finns alltid en viss osäkerhet, så även i detta fall. Lyckligtvis kan man mäta och visa hur stor den osäkerheten är. Det gör man med konfidensintervall, vilket är det intervall som med viss angiven sannolikhet (vanligen 95 procents sannolikhet) innefattar det sanna värdet. Bredden på konfidensintervallet visar det statistiska värdets osäkerhet; ju bredare konfidensintervall desto osäkrare är värdet. I figuren visas konfidensintervall med 95 procents sannolikhet för respektive effektstorlek som vågräta streck på båda sidor om romberna.
För att man med rimlig säkerhet skall kunna avgöra huruvida någon av terapiformerna är väsentligen bättre än den andra, måste alltså effektskillnaden vara ganska stor (närma sig -1 eller +1 eller mer) och konfidensintervallet vara smalt. Dessutom måste både värdet för effektskillnaden och hela konfidensintervallet ligga på den ena eller den andra sidan om noll.
Som framgår av figuren var effektskillnaderna små, med undantag för psykiska symptom där effektstorleken uppmättes till 0,69. Det innebär att psykoanalytisk långtidspsykoterapi hade en genomsnittligt bättre effekt på psykiska symptom jämfört med kontrollbehandlingen. Samtidigt fanns en betydande osäkerhet runt det uppmätta värdet, vilket framgår av det mycket breda konfidensintervallet, vars nedre och övre gräns ligger på -0,19 respektive 1,57. I och med att konfidensintervallet överlappar noll kan man alltså inte, trots den måttligt höga effektstorleken, dra slutsatsen att psykoanalytisk långtidspsykoterapi hade bättre effekt på psykiska symptom än vad kontrollbehandlingen hade. Förhållandena var desamma också med avseende på tillfrisknande, huvudproblem, personlighetsstörning, social funktion och livskvalitet.
Forskarnas slutsats var alltså, att psykoanalytisk långtidspsykoterapi inte i något avseende är mer effektiv än kortare och mindre resurskrävande behandlingar.
Kan man lita på resultatet?
Smit och medarbetares metaanalys (6), som jag har rapporterat här, är tveklöst den mest tillförlitliga metaanalysen av psykoanalytisk psykoterapi jämfört med de tre tidigare som gjorts under de senaste åren (7-9). Men alla metaanalyser står och faller med de underliggande studier som analysen bygger på. Smit och medarbetare pekar också på, att kvaliteten på de underliggande studier som fanns tillgängliga och som ingår i deras metaanalys inte alltid var så god som man hade kunnat önska. Bland annat hade flera av studierna inte tillräckligt lång uppföljningstid efter behandlingsslut, alltför få resultatmått under behandlingens gång trots behandlingstider på flera år, och bristande kontroll över eller rapportering av tilläggsbehandlingar, såsom psykofarmaka, och andra förväxlingsfaktorer som kan försvåra tolkningen av resultatet.
Kanske mest anmärkningsvärt var att kontrollbehandlingarna som man jämförde den psykoanalytiska långtidspsykoterapin med inte sällan var undermålig ur behandlingssynpunkt. Detta kan tyda på, menar Smit och medarbetare, att psykoanalytisk långtidspsykoterapi ofta jämförs med så kallade ”halmdockor”, det vill säga, relativt okvalificerade och ospecificerade insatser med förväntat låg effekt, såsom stödsamtal och regelbunden kontakt med psykiatrisköterska i bostaden. Vid sådana jämförelser framstår inte oväntat den psykoanalytiska långtidsterapin som mer verkningsfull, men tappar betydligt i effektivitet vid jämförelser med kvalificerade behandlingsmetoder, såsom KBT, schemafokuserad kognitiv terapi och dialektisk beteendeterapi. Mot den bakgrunden, menar forskarna, kanske deras metaanalys snarare överskattar än underskattar den psykoanalytiska långtidspsykoterapins effektivitet.
För att kunna göra en ännu mer tillförlitlig metaanalys än den Smit och medarbetare nu gjort krävs ett kvalitativt bättre underlag att analysera, och forskarna ger i slutet av sin artikel flera förslag till hur utvärderingsstudier av långtidspsykoterapi framöver kan göras bättre.
Mer hoppingivande behandlingar finns
Men frågan är om det är värt det. Det är länge sedan det var sant, ”att förmågan att skapa en respektfull kontakt och ett rimligt hopp hos patienten är mera avgörande för resultatet än terapimetoden”(10, s. 234). Om det nu någonsin var sant. Ingen kan framgångsrikt bedriva psykoterapi, oavsett metod, utan en respektfull kontakt med patienten. Och den som därutöver är rustad med den mest löftesrika terapimetoden, är väl också den som har den största chansen att ingjuta rimligt hopp hos patienten. Idag finns många empiriskt välunderbyggda och effektiva behandlingsmetoder, såväl farmakologiska som psykologiska, för flertalet av de psykiska störningarna; och de flesta till en bråkdel av kostnaden för en psykoanalytisk långtidsterapi med osäkert utfall. För den som vill orientera sig om dessa nya och mer hoppingivande behandlingar rekommenderar jag den auktoritativa handboken A guide to treatments that work (11), vars förord påminner oss: ”In the absence of science, opinion prevails.”
1. Freud S. Om psykoterapi. In: Svensson M, editor. Psykoanalytisk teori. Stockholm: Prisma; 1977. p. 26-37.
2. Sveriges Kommuner och Landsting. KPP Psykiatri. Mycket mer än kostnad per patient. Stockholm: SKL; 2010.
3. Socialstyrelsen. Öppna jämförelser och utvärdering 2010. Psykiatrisk vård - ett steg på vägen. Stockholm: Socialstyrelssen; 2010.
4. Sveriges Kommuner och Landsting. Privata läkare och sjukgymnaster i öppen vård med ersättning enligt nationell taxa 2010. Stockholm: SKL; 2011.
5. Gabbard GO. Lont-term psychodynamic psychotherapy. A basic text. Second ed. Washington DC: American Psychiatric Association; 2010.
6. Smit Y, Huibers MJH, Ionnidis JPA, van Dyck R, van Tilburg W, Arntz A. The effectiveness of long-term psychoanalytic psychotherapy - A meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Psychology Review. 2012;32:81-92.
7. de Maat S, de Jonghe F, Schoevers R, Dekker J. The effectiveness of long-term psychoanalytic therapy: a systematic review of empirical studies. Harvard Review of Psychiatry. 2009;17:1-23.
8. Leichsenring F, Rabung S. Effectivness of long-term psychodynamic psychotherapy. A meta-analysis. JAMA. 2008;300:1551-65.
9. Leichsenring F, Rabung S. Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: update of a meta-analysis. British Journal of Psychiatry. 2011;199:15-22.
10. Cullberg J. Mitt psykiatriska liv. Memoarer. Stockholm: Natur och Kultur; 2007.
11. Nathan PE, Gorman JM. A guide to treatments that work. Third ed. New York: Oxford University Press; 2007.
”Det finns många sätt att bedriva psykoterapi. Alla som leder till tillfrisknande är bra. … [Och] jag vågar påstå att den [psyko]analytiska psykoterapimetoden är den som verkar mest inträngande, leder längst och genom vilken man uppnår den största förändringen hos den sjuke.” Sigmund Freud, 1905 (1)Psykoanalytisk terapi är resurskrävande
Freuds psykoanalytiska terapi är inte bara den äldsta typen av psykoterapi i modern mening. Den är också den mest långvariga. I sin mest intensiva form, så kallad psykoanalys, ges behandlingen 3-5 gånger i veckan under 4-6 år. I en modifierad och betydligt vanligare form, så kallad psykoanalytisk psykoterapi, är besöksfrekvensen inte lika hög; vanligtvis 1-2 gånger i veckan under 2-4 år. Att längden varierar så mycket beror på, att den här typen av psykoterapi påbörjas utan fixerat slutdatum.
Vad kan en sådan behandling kosta? Om man utgår från medelkostnaden för ett besök hos en psykolog i offentlig psykiatri, som enligt SKL (2) är c:a 2 000 kronor, hamnar vårdkostnaden för en psykoanalytisk psykoterapi i spannet 160 000 – 640 000 kronor. Om terapeuten är en offentligt anställd läkare blir kostnaden i stort sett den dubbla. Socialstyrelsen uppskattar (3) att c:a 14 procent av patienter i psykiatrisk öppenvård behandlas med psykoanalytisk psykoterapi eller därmed jämställd terapi.
Ren psykoanalys ges sannolikt endast hos privatpraktiserande psykoterapeuter. Om terapeuten är en privatpraktiserande läkare kan kostnaden för en psykoanalys uppskattas till c:a 260 000 kronor årligen, baserat på medelarvodet per besök enligt den nationella taxan för läkarvårdsersättning (4). Psykoanalytisk psykoterapi, och i än högre grad psykoanalys, är med andra ord en kostnadskrävande form av psykologisk behandling, oavsett hur den bekostas.
Dokumenterad nytta saknas
För att kunna försvara användandet av en så resurskrävande behandling borde nyttan vara mycket väl dokumenterad. Men så är det förvånansvärt nog inte. Alla berörda har, likt Freud, bara påstått eller tagit för givet, att psykoanalytisk behandling i båda dess former är den typ av psykoterapi ”som verkar mest inträngande, leder längst och genom vilken man uppnår den största förändringen”. Och det har faktisk räckt, hur konstigt det än kan låta; pengar och patienter strömmade till ändå, decennium efter decennium. Vi hör det direkt från hästen mun när Glen Gabbard, en av samtidens mest namnkunnige företrädare för psykoanalys och psykoanalytisk psykoterapi, uppriktigt erkänner: ”Psychoanalysts and psychodynamic therapists were complacent for years. Patients lined up at their doors, so research was seen as peripheral to the practice of therapy” (5, s. 18).
Mindre resurskrävande terapi ger god effekt
Företrädare för kognitiv beteendeterapi (KBT) hade det inte lika förspänt, och kunde därför inte heller vara lika tillbakalutade och ointresserade av psykoterapiforskning som sina psykoanalytiska kolleger. Deras möda gav resultat. Från 1980-talet och framåt har ett stort antal enskilda forskningsstudier av hög kvalitet, liksom sammanställningar av sådana studier (så kallade meta-analyser), övertygande visat att KBT är en framgångsrik behandling vid många typer av psykiska sjukdomar och beteendestörningar.
Dessutom är KBT, med behandlingsprogram på endast 10-20 behandlingstimmar för flertalet av de vanligaste psykiska störningarna, betydligt mindre resurskrävande än psykoanalytisk psykoterapi. Vid en ekonomisk jämförelse kostar en KBT behandling i runda tal mellan 6 och 12 procent av vad en psykoanalytisk psykoterapi enligt ovan kostar.
Gamla sanningar prövas
Först med kniven på strupen har även psykoanalytiskt inriktade terapeuters intresse för psykoterapiforskning vaknat och nu, mer än 70 år efter Freuds död och ett oräkneligt antal psykoanalytiska psykoterapitimmar senare, finns för första gången tillförlitliga utvärderingsstudier, så kallade randomiserade kontrollerade försök (RCT), som gör att vi kan bilda oss en uppfattning om huruvida psykoanalytisk psykoterapi verkligen leder längst och uppnår större förändringar än andra typer av psykoterapi. En holländsk forskargrupp, Yolba Smit, Marcus Huibers och medarbetare (6), har nu efter alla konstens regler gjort en systematisk sammanställning och analys av alla sådana utvärderingsstudier, och resultatet av deras analys är minst sagt intressant.
Långtidsterapi visar sig vara ineffektiv
När Smit och medarbetare jämförde effekter av psykoanalytisk långtidspsykoterapi (antingen psykoanalys eller psykoanalytisk psykoterapi enligt ovan) med kortare och mindre resurskrävande former av behandlingar (här kallad ”kontrollbehandling”), kunde de inte finna några som helst fördelar med psykoanalytisk långtidspsykoterapi. Huvudresultatet av deras analys framgår av figuren nedan, som skall läsas på följande sätt:
Romberna (de svarta fyrkanterna) visar den genomsnittliga skillnaden i effekt mellan psykoanalytisk långtidsterapi och kontrollbehandling med avseende på tillfrisknande, huvudproblem, psykiska symptom, personlighetsstörning, social funktion, livskvalitet och alla dessa sammantagna (”effektivitet totalt”). Om skillnaden är positiv och romben ligger till höger om noll, då är psykoanalytisk långtidsterapi mer effektiv (bättre) än kontrollbehandlingen. Om skillnaden är negativ och romben ligger till vänster om noll, då är omvänt kontrollbehandlingen mer effektiv (bättre) än psykoanalytisk långtidspsykoterapi.
Utan att gå in på tekniska detaljer kan man säga, att en effektskillnad som närmar sig eller är större än 1 (antingen -1 eller +1) i allmänhet är en stor och betydelsefull skillnad.
Runt statistiska värden finns alltid en viss osäkerhet, så även i detta fall. Lyckligtvis kan man mäta och visa hur stor den osäkerheten är. Det gör man med konfidensintervall, vilket är det intervall som med viss angiven sannolikhet (vanligen 95 procents sannolikhet) innefattar det sanna värdet. Bredden på konfidensintervallet visar det statistiska värdets osäkerhet; ju bredare konfidensintervall desto osäkrare är värdet. I figuren visas konfidensintervall med 95 procents sannolikhet för respektive effektstorlek som vågräta streck på båda sidor om romberna.
För att man med rimlig säkerhet skall kunna avgöra huruvida någon av terapiformerna är väsentligen bättre än den andra, måste alltså effektskillnaden vara ganska stor (närma sig -1 eller +1 eller mer) och konfidensintervallet vara smalt. Dessutom måste både värdet för effektskillnaden och hela konfidensintervallet ligga på den ena eller den andra sidan om noll.
Som framgår av figuren var effektskillnaderna små, med undantag för psykiska symptom där effektstorleken uppmättes till 0,69. Det innebär att psykoanalytisk långtidspsykoterapi hade en genomsnittligt bättre effekt på psykiska symptom jämfört med kontrollbehandlingen. Samtidigt fanns en betydande osäkerhet runt det uppmätta värdet, vilket framgår av det mycket breda konfidensintervallet, vars nedre och övre gräns ligger på -0,19 respektive 1,57. I och med att konfidensintervallet överlappar noll kan man alltså inte, trots den måttligt höga effektstorleken, dra slutsatsen att psykoanalytisk långtidspsykoterapi hade bättre effekt på psykiska symptom än vad kontrollbehandlingen hade. Förhållandena var desamma också med avseende på tillfrisknande, huvudproblem, personlighetsstörning, social funktion och livskvalitet.
Forskarnas slutsats var alltså, att psykoanalytisk långtidspsykoterapi inte i något avseende är mer effektiv än kortare och mindre resurskrävande behandlingar.
Kan man lita på resultatet?
Smit och medarbetares metaanalys (6), som jag har rapporterat här, är tveklöst den mest tillförlitliga metaanalysen av psykoanalytisk psykoterapi jämfört med de tre tidigare som gjorts under de senaste åren (7-9). Men alla metaanalyser står och faller med de underliggande studier som analysen bygger på. Smit och medarbetare pekar också på, att kvaliteten på de underliggande studier som fanns tillgängliga och som ingår i deras metaanalys inte alltid var så god som man hade kunnat önska. Bland annat hade flera av studierna inte tillräckligt lång uppföljningstid efter behandlingsslut, alltför få resultatmått under behandlingens gång trots behandlingstider på flera år, och bristande kontroll över eller rapportering av tilläggsbehandlingar, såsom psykofarmaka, och andra förväxlingsfaktorer som kan försvåra tolkningen av resultatet.
Kanske mest anmärkningsvärt var att kontrollbehandlingarna som man jämförde den psykoanalytiska långtidspsykoterapin med inte sällan var undermålig ur behandlingssynpunkt. Detta kan tyda på, menar Smit och medarbetare, att psykoanalytisk långtidspsykoterapi ofta jämförs med så kallade ”halmdockor”, det vill säga, relativt okvalificerade och ospecificerade insatser med förväntat låg effekt, såsom stödsamtal och regelbunden kontakt med psykiatrisköterska i bostaden. Vid sådana jämförelser framstår inte oväntat den psykoanalytiska långtidsterapin som mer verkningsfull, men tappar betydligt i effektivitet vid jämförelser med kvalificerade behandlingsmetoder, såsom KBT, schemafokuserad kognitiv terapi och dialektisk beteendeterapi. Mot den bakgrunden, menar forskarna, kanske deras metaanalys snarare överskattar än underskattar den psykoanalytiska långtidspsykoterapins effektivitet.
För att kunna göra en ännu mer tillförlitlig metaanalys än den Smit och medarbetare nu gjort krävs ett kvalitativt bättre underlag att analysera, och forskarna ger i slutet av sin artikel flera förslag till hur utvärderingsstudier av långtidspsykoterapi framöver kan göras bättre.
Mer hoppingivande behandlingar finns
Men frågan är om det är värt det. Det är länge sedan det var sant, ”att förmågan att skapa en respektfull kontakt och ett rimligt hopp hos patienten är mera avgörande för resultatet än terapimetoden”(10, s. 234). Om det nu någonsin var sant. Ingen kan framgångsrikt bedriva psykoterapi, oavsett metod, utan en respektfull kontakt med patienten. Och den som därutöver är rustad med den mest löftesrika terapimetoden, är väl också den som har den största chansen att ingjuta rimligt hopp hos patienten. Idag finns många empiriskt välunderbyggda och effektiva behandlingsmetoder, såväl farmakologiska som psykologiska, för flertalet av de psykiska störningarna; och de flesta till en bråkdel av kostnaden för en psykoanalytisk långtidsterapi med osäkert utfall. För den som vill orientera sig om dessa nya och mer hoppingivande behandlingar rekommenderar jag den auktoritativa handboken A guide to treatments that work (11), vars förord påminner oss: ”In the absence of science, opinion prevails.”
1. Freud S. Om psykoterapi. In: Svensson M, editor. Psykoanalytisk teori. Stockholm: Prisma; 1977. p. 26-37.
2. Sveriges Kommuner och Landsting. KPP Psykiatri. Mycket mer än kostnad per patient. Stockholm: SKL; 2010.
3. Socialstyrelsen. Öppna jämförelser och utvärdering 2010. Psykiatrisk vård - ett steg på vägen. Stockholm: Socialstyrelssen; 2010.
4. Sveriges Kommuner och Landsting. Privata läkare och sjukgymnaster i öppen vård med ersättning enligt nationell taxa 2010. Stockholm: SKL; 2011.
5. Gabbard GO. Lont-term psychodynamic psychotherapy. A basic text. Second ed. Washington DC: American Psychiatric Association; 2010.
6. Smit Y, Huibers MJH, Ionnidis JPA, van Dyck R, van Tilburg W, Arntz A. The effectiveness of long-term psychoanalytic psychotherapy - A meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Psychology Review. 2012;32:81-92.
7. de Maat S, de Jonghe F, Schoevers R, Dekker J. The effectiveness of long-term psychoanalytic therapy: a systematic review of empirical studies. Harvard Review of Psychiatry. 2009;17:1-23.
8. Leichsenring F, Rabung S. Effectivness of long-term psychodynamic psychotherapy. A meta-analysis. JAMA. 2008;300:1551-65.
9. Leichsenring F, Rabung S. Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: update of a meta-analysis. British Journal of Psychiatry. 2011;199:15-22.
10. Cullberg J. Mitt psykiatriska liv. Memoarer. Stockholm: Natur och Kultur; 2007.
11. Nathan PE, Gorman JM. A guide to treatments that work. Third ed. New York: Oxford University Press; 2007.
tisdag 6 mars 2012
Ett kontraproduktivt ställningstagande?
”Hon, han, hen. Töntigt, naturligt eller politiskt korrekt?”, frågar sig SvD i dagens tidning och vänder sig till jämställdhetsminister Nyamko Sabuni (fp) för att få vägledning.
Det könsneutrala ”hen” är ett välkommet initiativ, säger, något förvånande, Sabuni, som hoppas, ”att det kan vara ett nytt fräscht grepp för att åstadkomma jämställdhet”. … ”Tror man att könsnormer kan motverkas genom att använda hen, i stället för han eller hon, så är väl det bra. Det är bra att man plockar fram i ljuset det man kan tycka är ett hinder i jämställdhetsutvecklingen. … Det skall bli intressant att se om det här så småningom leder till resultat, eller om det förblir status quo.”
Om jämställdheten ökar, eller om den förblir vad den är, genom en sådan språkförändring tycks vara alternativet. Några nackdelar kan jämställdhetsministern inte ”på rak arm” peka på. Det får mig osökt att tänka på en varning som zoologiprofessorn och etologen Sverre Sjölander utfärdade för ett antal år sedan (1, s. 39), apropå den i politiken så gångbara uppfattningen att vårt beteende är rent miljöbetingat och varför ställningstaganden i den riktningen kan vara politiskt kontraproduktiva. Jag citerar:
Därför att folk har en tendens att genomskåda ”söndagsskolesanningar”, försöken från en bildad elit att styra populasens åsikter i önskad riktning. Man kommer helt enkelt inte att tro på bedyranden att alla kan sjunga, att pojkar och flickor utvecklas likadant mentalt, att begåvning väsentligen är en miljöeffekt, att könet eller barndomen bara är en konstruktion som precis lika gärna kunde vara helt annorlunda. Och man kommer att utveckla sina egna åsikter, som inte sällan kan bli precis så fascistiska och rasistiska som vi försöker förhindra. Den som i likhet med mig träffar mängder av ”vanliga” människor vet hur spridda sådana åsikter är, liksom folk mycket väl vet vilka personer (sociologer, psykologer, journalister) som man aldrig framför sina politiskt inkorrekta åsikter till. Den som bara rör sig i rätt kretsar och bara får höra korrekta åsikter kan nog få en rätt skev bild av hur det egentligen ser ut i samhället, på den här fronten.
1. Sjölander S. Vårt djuriska arv. Om människans biologiska natur. Nora: Nya Doxa; 2004.
Prenumerera på:
Inlägg (Atom)